【权威“心”声】季晓平教授谈降压领域的“卡片机”与“单反相机”
2019/7/15 17:12:37 中国医学论坛报

     近年来，在高血压的治疗中，联合降压已经成为趋势，在指南中的推荐地位也越来越靠前。在我国2018年更新的高血压指南中，即明确推荐临床医生可根据患者的心血管风险水平选择初始单药或联合治疗。

     随着联合降压治疗的必要性被不断地深化认识，单片复方制剂应运而生，其为优化组合的降压药物以固定剂量组成，“一片药”使其在患者依从性方面独占优势。那在临床治疗中，单片复方制剂与自由联合用药应如何选择应用？钙拮抗剂(CCB)作为我国应用最为广泛的降压药物之一，其在联合治疗中能发挥什么样的作用，对此，山东大学齐鲁医院季晓平教授同我们分享了他的观点。

     季晓平教授认为，对于降压治疗中的单片复方制剂与自由联合治疗，就相当于相机中的“卡片机”和“单反相机”，两者各有优劣势。

     专家简介

    

     季晓平

     主任医师，教授，博士生导师

     山东大学齐鲁医院心内科副主任

     The Fellow of ACC(FACC)

     现任山东医学会心血管病分会主任委员；中华医学会心血管病学会第九届全国委员，心衰学组委员；中国医师协会心血管病学委员会全国委员，肿瘤心脏病分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委；国家心力衰竭医联体山东省中心主任委员；中国医师学会心脏重症分会常委；山东分会副主任委员；中国医师学会双心专家委员会常委，山东分会副主任委员；山东卒中学会心血管专业委员会主任委员；国家食品药品监督总局新药评审专家；国家自然基金评审专家；国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组专家；心力衰竭国际学院特聘导师；全国临床医学专业学位教学案例评审专家。

     承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国自然等课题。

     已在临床一线工作33年，有着丰富的临床经验。对心血管疾病的诊治有着较深的造诣。

     01《中国医学论坛报》：目前，联合降压在指南推荐中被提到更加靠前的位置，甚至可以根据患者的心血管风险水平选择初始联合治疗。您认为起始联合治疗能给患者带来哪些获益？哪些患者需要进行更早的联合治疗？

     季晓平教授：联合治疗给患者带来的获益主要体现在以下几个方面。

     1、调查研究证明，我国有70%以上的高血压患者需要联合治疗，所以可以说联合治疗是目前高血压治疗的趋势。

     2、我国高血压患者降压达标率仅达15%左右，联合治疗可以增加降压达标率。

     3、联合治疗可以带来“1+1≥2”的疗效。

     4、优化组合方案的联合治疗可以相互抵消药物带来的副作用。

     5、各项研究报道我国高血压患者依从性仅在15%~20%之间，联合治疗可以采用单片复方制剂，有助于提高患者的依从性。

     6、相较于自由联合用药，单片复方制剂可以降低患者的治疗费用。

     目前，新指南对于联合治疗的推荐较以往更为积极，目前五大类降压药都是我国指南的一线选择。美国指南目前推荐患者血压>140/90 mmHg，且10年心血管风险>10%就可以采用联合降压方案。我国指南目前推荐患者血压超过目标值20/10 mmHg就可以采用联合降压方案；而对于高危人群而言，即使血压并没有超过目标值20/10 mmHg或10年心血管风险<10%，也应考虑联合治疗；但是对于特殊人群如老年患者或初次用药的患者，治疗选择上仍需谨慎。

     02《中国医学论坛报》：对于联合治疗，临床有复方制剂和自由联合两种策略，请您分析下这两种策略的优劣势？您会如何为患者选择这两种策略？

     季晓平教授：我认为两种治疗策略各有优缺点。我经常做一个比喻，单片复方制剂相当于是“卡片机”，操作简单方便，能够有效控制普通高血压患者的血压，提高患者依从性并降低治疗费用，适合于非心内科专科的基层医生应用，同时也可以作为病情简单高血压患者的治疗首选。

     而自由联合治疗相当于“单反相机”，虽然相对于单片复方制剂更加复杂，但在用药时间和用药剂量调整方面更具优势。

     心内科专科医生遇到的高血压患者往往比较复杂，这类患者血压波动较大，通常难以通过单纯使用单片复方制剂达到24小时平稳降压；而自由联合治疗可以根据患者情况来调整用药，更加准确地把握患者的用药时间，更加符合高血压治疗中强调的“时间治疗学”原则。

     此外，病情复杂高血压患者的治疗对于药物剂量的要求也不尽相同，比如对于合并慢性肾脏病(CKD)或蛋白尿的高血压患者而言，通常需要采用双倍剂量的肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂联合一种其他类别的降压药；在老年高血压患者治疗中，单片复方制剂可能会让患者血压降得过低；对于合并心衰的高血患者，需要β受体阻滞剂联合RAS抑制剂治疗，这种非优化组合并没有单片复方制剂产品。

     因此，对于复杂高血压患者而言，自由联合治疗能更方便地调整用药，且能更有效地降低患者血压，并达到保护靶器官的目的。虽然有研究显示单片复方制剂可以提高25%患者的依从性，但是相信通过加强医生对患者的宣传教育，督促患者按时服药，自由联合用药时也可以改善患者的依从性。

     03《中国医学论坛报》：在降压药物中，钙拮抗剂(CCB)是在我国应用非常广泛的一类降压药，您认为以CCB为基础的联合降压方案有哪些临床优势？适用的患者人群主要有哪些？

     季晓平教授：我国指南目前推荐的优化组合方式有六种，即CCB联合其他四类药物及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合利尿剂。CCB可以和其他四类药物联合，被称为联合治疗的基石。这主要取决于CCB的三个特点。

     1、CCB没有绝对禁忌证；

     2、CCB适应证较多；

     3、我国高血压患者脑卒中并发症风险较高，而目前有足量证据表明CCB联合利尿剂可以降低高血压患者脑卒中的发生风险。

     此外，长效CCB的经典研究ACTION表明，在标准治疗基础上联合硝苯地平控释片可降低新发心衰的风险。这可能是因为，高血压是心衰重要的发病原因之一，CCB可能通过降低血压，减轻心脏后负荷，从而减少新发心衰的发生率。另外，其抗动脉粥样硬化的作用可能也起到了一定的作用。

     编辑整理：寒林 中国医学论坛报

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