中外大咖谈2019欧洲慢性冠脉综合征诊治指南
2019/9/5 18:01:25沐雨 中国医学论坛报

     专家简介

     韩雅玲，中国工程院院士。主任医师、教授，博士生导师，沈阳军区总医院终身名誉院长、全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任。中华医学会心血管病学分会(CSC)主任委员、中国医师协会心内科医师分会(CCCP)会长，中国介入治疗大会(CIT)2019年会 Chien基金会PCI优秀讲师与终身成就奖、中国质量改善计划CSC&ACC合作项目ACS医疗质量银奖(2018)。美国心脏病学会(ACC)会员、欧洲心脏病学会(ESC)会员。

     访谈文字要点

     指南更新要点及与中国指南的差异

     韩雅玲院士：与去年发表的中国慢性稳定性冠心病指南相比，ESC公布的CCS指南涵盖的人群比较全面，包括了6类患者。在诊断方面，我们还是沿用2014年欧洲指南的临床验前概率(PTP)的概念，最高的的PTP可以>85%。而本次欧洲指南将PTP的权重适当下调。

     此外，本版指南强调了冠脉钙化评分(CTA)，认为运动试验的阳性预测值和阴性预测值都不太高，不是理想的方法。疾病可能性小者首选CTA，可能较严重者首选冠脉造影。因此，欧洲指南更倾向于使用CTA去排除阴性疾病。但在我国并不是特别强调CTA，CTA主要在年龄较大的患者中考虑。

     当前中国心绞痛的临床诊治问题

     韩雅玲院士：首先，基层医生对不典型心绞痛的诊断能力还较差。尤其是指南提及的以心衰、气短作为表现首诊的患者，很多基层医生往往未想到患者可能是不典型心绞痛，有可能漏诊。其实教科书上写的真正典型的心绞痛很少，绝大部分都是一些不典型的。这方面应该提高意识，防止误诊。

     此外，公众教育还有很大不足。很多患者实际上还是比较典型的心绞痛，但很多年都不知道。因此在心绞痛的诊断方面，公众和基层医生都是需要下力气进行继续教育的。

     心绞痛药物治疗的更新亮点

     韩雅玲院士：本次指南中，除硝酸酯类、CCB和β受体阻滞剂这3大类抗心绞痛药外，其他药物如曲美他嗪等改善代谢类的药物被作为二线用药，不过推荐等级从原来2B提升至2A。常规使用的前提是，一线药物疗效不佳时可以加用。此外，当一线药物不能耐受时，如患者有血压低、心率低等不能耐受β受体阻滞剂和CCB的情况，这类药物可以一线使用。

     这与既往指南是有区别的，推荐级别有升高主要是因为新的证据，如最近发表的中国荟萃分析证实曲美他嗪对慢性冠脉综合征患者有较好疗效，能够改善其生活质量。虽无报道能改善预后，但能改善患者生活质量也很重要。

     一线二线药物同时使用的情况在中国临床实践中并不少见，既然广泛存在，一定是有合理性的。患者常常需要尽快改善症状，以便开始工作。此外，曲美他嗪也有不能替代的作用机制，其可以改善心肌能量代谢，这与CCB不同，能够改善心血管活力和心脏功能，二者机制可以互相补充。

     专家简介

     Matti Juhani Knuuti，博士，芬兰图尔库大学和奥伯学术大学教授；图尔库大学医院，图尔库PET中心主任。1988年起就职于图尔库大学医院临床生理学科和核医学科。研究领域主要涉及冠心病和心力衰竭的生理学与病理生理学、诊断和新型治疗。对生理和病理状态下心肌基质代谢颇有建树。长期担任欧洲心脏病学会、欧洲核医学学会、欧洲分子影像学会以及美国核心脏病学会等组织的委员及主席。

     访谈文字要点

     本次指南修订的重要更新

     Matti Juhani Knuuti教授：首要的变化是我们改变了指南的名字，我们用“慢性冠脉综合征”取代了“稳定性冠心病”这一说法。其重要意义在于，冠心病不是一种稳定性疾病，它是一种慢性疾病，在不同条件下，可能会趋于稳定，也可能会出现不稳定的临床情况，有时会急性发作，之后又可慢慢稳定。这都会对预防治疗措施产生影响，通过预防性治疗我们可以影响冠心病的进展。

     第2个重要更新是明确定义了冠心病的六种类型，用以概括临床最为常见的各类情况。这些情况代表不同类型的患者，其诊断、检查和治疗也是不同的。我们希望针对这些情况给予不同的建议。这有助于进一步实现个体化诊疗，而不是仅笼统地治疗所有患者。

    

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