ESC 2019 | 邢小燕教授：“经典延续，证据升级”聚焦高危糖尿病患者CVD一级预防

ESC 2019 | 邢小燕教授：“经典延续，证据升级”聚焦高危糖尿病患者CVD一级预防
2019/9/6 17:00:00 中国医学论坛报

     阿司匹林在糖尿病/糖尿病前期患者的心血管疾病防治中的地位有变化吗？有哪些重要更新？

     2019年8月31日，备受瞩目的欧洲心脏学会年会隆重召开，正式发布《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》(以下简称“ESC/EASD指南”)，同期发表于《欧洲心脏杂志(European Heart Journal)》。其中，关于阿司匹林的应用是重点、也是焦点!那么阿司匹林在糖尿病/糖尿病前期患者的心血管疾病防治中的地位有变化吗？有哪些重要更新？下面让我们一起一睹为快。

     图1 2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南

     阿司匹林用于糖尿病/糖尿病患者CVD防治，意义重大!

     糖尿病在我国乃至全球，都是一个重要的公共卫生问题。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率已高达10.4%。此外，还有大量人群处于糖尿病前期状态。而糖尿病/糖尿病前期患者心血管疾病风险会明显增加，有研究显示60%以上的糖尿病患者罹患并最终死于心血管疾病。因此ESC/EASD指南聚焦于糖尿病/糖尿病前期患者心血管疾病的防治，建议综合管理危险因素以有效减少糖尿病/糖尿病前期患者心血管疾病风险，包括生活方式改变及血压、血脂、血糖控制等，特别突出了阿司匹林仍是心血管疾病一级预防和二级预防的重要一环。

     ESC/EASD指南推荐：

     在排除禁忌症的前提下，高危或极高危的糖尿病患者应考虑小剂量阿司匹林(75-100 mg/d)用于一级预防(IIb，A)，如图2。

     图2

     糖尿病合并心血管疾病患者需应用阿司匹林(75-160 mg/d)来进行二级预防(I，A)。如果阿司匹林不能耐受，可选择氯吡格雷作为替代(I，B)，如图3。

     图3

     ESC/EASD指南：推荐阿司匹林用于高危糖尿病患者CVD一级预防

     关于阿司匹林应用在心血管疾病一级预防中的作用，是新指南中最值得关注的内容之一。对此，ESC/EASD指南回顾了相关的最新研究和Meta分析，在正文中重点阐述了2018年公布的以糖尿病患者为受试对象的ASCEND研究。

     ASCEND研究是迄今为止评价小剂量阿司匹林对糖尿病患者心血管事件一级预防影响的最大研究。该研究纳入15480例无心血管病的糖尿病患者，随访7.4年，评价阿司匹林100mg/d对比安慰剂对心血管事件的影响。结果发现，即便是在他汀使用率高达75%、阿司匹林依从性仅为70%、高危人群仅占17%的情况下，阿司匹林仍能达到主要疗效终点，显著降低糖尿病患者严重心血管事件12%(P=0.01)；而在完全依从人群中，5年严重血管事件风险<5%、5%-10%和≥10%的患者，使用阿司匹林一级预防避免的严重血管事件数分别为5.9、12.5和24.4/5000人年，提示越高危人群每年可以避免的心血管事件越多。因此ASCEND研究肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的良好疗效。

     那么，阿司匹林为什么能在糖尿病人群一级预防中带来如此大的获益呢？这与糖尿病人群血小板功能异常密切相关。研究显示，由于高血糖、持续低度炎症状态及过度氧化应激反应等多种因素，糖尿病人群体内血小板处于异常活化状态，可以表现为血小板粘附、聚集及释放功能的增强，同时对多种促血小板聚集物质的反应性也会显著增高，这些都容易导致血栓形成。而阿司匹林可以通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用，最终减少心血管事件的风险。因此，ESC/EASD指南在此次更新中，对阿司匹林在高危/极高危的糖尿病患者一级预防中推荐的证据级别做了大幅度的提升：从2013版的C级证据直接调整至A级证据。建议在排除禁忌症的前提下，高危或极高危的糖尿病患者应考虑小剂量阿司匹林(75-100mg/day)用于一级预防(IIb，A)，如图4、5。

图4 .2013年ESC/EASD指南对阿司匹林的一级预防推荐证据级别

     图5. 2019年ESC/EASD指南对阿司匹林的一级预防推荐证据级别

     那么哪些糖尿病患者是高危或极高危呢？对此ESC/EASD指南给出了较为简便而又实用的评估方法供大家参考(表1、图6)：

     表1：糖尿病患者风险评级方法

b：蛋白尿、肾功能损伤(eGFR≥30ml/min/1.73m²)、左室肥厚或糖尿病视网膜病变；c：年龄、高血压、血脂异常、吸烟及肥胖。

     图6 2019年ESC/EASD指南对糖尿病患者心血管风险分层

     另外不得不提的一点就是，现在大家对阿司匹林一级预防最大的顾虑是：阿司匹林可能会增加消化道出血风险，抵消其在一级预防中的获益。对此，ESC/ESAD在论述阿司匹林的一级预防地位时，特意引用了《Lancet Gastroenterol Hepatol》发表的一项Meta分析，认为消化道出血风险在质子泵抑制剂的使用下可明显减少，并可通过根治幽门螺旋杆菌、改善生活方式(戒烟戒酒)等进一步降低出血风险，指南也推荐在阿司匹林治疗的同时，配合质子泵抑制剂的使用(lla, A)。因此阿司匹林相关的消化道出血风险绝大部分都是可控可防的，在临床应用中切不可因噎废食!(图7)

     图7

     ESC/EASD指南：推荐阿司匹林用于糖尿病合并CVD患者二级预防

     接着我们来看一下糖尿病患者心血管疾病二级预防。众所周知，抗血小板药物在心血管疾病二级预防中拥有大量的临床循证医学证据，堪称心血管疾病治疗的基石。而ESC/EASD指南也秉承了这一观点，着重强调了心血管疾病伴或不伴糖尿病均应重视抗血小板药物的应用(图8)。

     图8

     需要注意的是，近年来P2Y₁₂受体拮抗剂(如氯吡格雷)发展迅速，但是迄今为止，虽然不断有研究探讨P2Y₁₂受体拮抗剂与经典阿司匹林在二级预防中的疗效和安全性(如CAPRIE研究、DACAB研究)，但却仍然没撼动阿司匹林在抗血小板治疗领域的基石地位。 ESC/EASD指南继承了2013版的推荐建议：合并心血管疾病患者需应用阿司匹林来进行二级预防(I，A)。如果阿司匹林不能耐受，可选择氯吡格雷作为替代(I，B)。而这与《中国2型糖尿病防治指南2017》的推荐不谋而合，建议糖尿病合并ASCVD患者需要应用阿司匹林(75~150 mg/d)作为二级预防(A)，对阿司匹林过敏患者，可应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防(B)。因此，国内外权威指南积极肯定了阿司匹林在在糖尿病伴心血管疾病二级预防中作用，基石地位坚若磐石。

     总结

     ESC/ESAD指南涉及了糖尿病/糖尿病前期患者心血管疾病防治的方方面面，也包括了阿司匹林的一级预防和二级预防。其中，值得关注的是，阿司匹林用于高危糖尿病患者心血管疾病一级预防再次获得了指南的积极肯定。

     专家简介

     邢小燕教授，中日友好医院内分泌科主任医师、教授、研究生导师。

     担任中华医学会糖尿病学分会委员兼流行病学学组副组长、中国老年医学会内分泌代谢分会副会长、中国医师协会内分泌代谢分会常委、中国老年保健医学研究会内分泌代谢分会常委、中国医促会中老年医疗保健分会内分泌学组副组长、北京医学会糖尿病学分会副主任委员、北京医师协会内分泌分会副会长。

     参考文献：

     [1] Peter J. Grant, et al. 2019 ESC Guidelines> and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00,1-69.

     [2] AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care2019;42(Suppl. 1)

     [3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志2018 年1 月第10 卷第1 期.

     [4] Lancet.?1996 Nov 16;348 (9038): 1329 -39.

     [5] JAMA.?2018 Apr 24;319 (16): 1677 -1686.

     [6] Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, Barton J, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. The New England journal of medicine. 2018;379:1529-1539

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