【壮丽70年·医学热词篇】分级诊疗：革故鼎新，砥砺前行
2019/10/11 17:00:00CMT 中国医学论坛报
分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，在不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。目前，分级诊疗已成为“健康中国”战略的核心制度体系并成为重塑我国医疗服务体系的重要内容。
一、计划经济时期诊疗格局
新中国成立初期，传染病流行、人民健康水平低下、卫生机构及医务人员缺乏。为解决这一状况，1951年4月，《中央人民政府卫生部公布令》示，“中央及各行政区卫生部门应有计划地健全和发展全国现有卫生院所”；医疗卫生机构经济运作“所需之经费，应根据国家财政情况,由中央与各级地方政府设法解决”。
在切实可行的政策制定和资金支持下，通过改造和新建机构等方式逐步建立起覆盖城乡的医疗卫生服务体系，并对卫生服务机构的规模、职能定位、业务活动及服务范围等实施严格的计划管理。
在大中型城市，把各级医疗机构组成医疗预防网，实施划区分级分工医疗服务。面对农村医务人员及财政支持不足的情况，1965年6月26日，中央正式下发了“关于把卫生工作的重点放到农村去的报告”。通过政府的大力支持，扶持国营公社卫生院和集体办卫生院逐步建立起来。
在这一时期，医疗保障制度也有了长足发展，逐步建立起覆盖城乡的医疗保障体系，并对就诊转诊进行了严格规定。1978年8月，下发《财政部、卫生部关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》，要求“转诊转院要严格执行国务院批转卫生部、财政部的有关规定，凡未经批准转诊转院的，一切费用由个人自理，不得报销”。通过严格的医疗保障制度对分级诊疗制度进行了进一步调控。
国务院发展研究中心社会发展研究部课题组在《我国分级诊疗演变历程回顾》报告中指出，在计划经济时期，政府对医疗卫生服务机构实行了严格的计划管理，医疗保障制度对于就诊转诊也有明确规定，加之居民收入水平较低，医疗需求受到抑制，事实上形成了较为有序的分级诊疗格局。
二、新时期分级诊疗踵事增华
(一)分级诊疗概念的转变
随着经济水平的发展，居民收入水平不断提高。原有诊疗格局在国民需求释放和保障政策的变化下逐步走向自由就诊，该时期患者在大医院就诊比例大幅提高。2003年～2015年，政策文件中开始强调分级诊疗。
2009年国务院先后印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》与《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出加强基层医疗卫生机构和公共卫生服务建设，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
随后，从公立医院改革入手，建立公立医院与城乡基层卫生机构的分工协作机制。2010年2月21日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》要求实行分级医疗、双向转诊。
接着，在基层积极探索全科医生制度，2011年7月1日国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》提出建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。
在这一时期，医疗保障制度不断健全，并逐步建立起城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障全覆盖，并通过医保制度对分级诊疗进行了进一步调控。2012年国务院先后印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和《关于县级公立医院综合改革试点的通知》，将医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励基层医疗卫生机构服务向基本医疗和公共卫生服务转变。
2012年9月17日，卫生部国家中医药管理局总后卫生部印发《关于深化城乡医院对口支援工作进一步提高县级医院医疗服务能力的通知》，指出要按照病种进行分级诊疗及转诊。为便于政策的执行，国家对政策制定进行了进一步细化。
2014年3月26日，卫生计生委、财 政 部、中 央 编 办、发展改革委、人力资源社会保障部五部门发文，印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》的通知，要求制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度，并充分发挥医保的杠杆作用斜，力争2015年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。
按照中央要求和部署，地方各级也对分级诊疗进行了相应探索。2014年2月，青海省政府制定出台了《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见》，通过四项转诊机制，九项控费措施，六项监管措施，有力推动分级诊疗制度的实施，遏制了医疗费用过快增长。制度实施以来，也取得了初步成效。与2012年同期相比，三级医院和基层医疗卫生机构住院人次、医保基金支出呈现“两升两降”，三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降了3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升了10%和6.5%。
(二)分级诊疗进入“十三五”规划
2015年以后，分级诊疗成为深化医改的重要抓手和“十三五”系统战略部署，推进力度逐步加大。2015年3月6日，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)，针对县级和城市公立医院，制定了分级诊疗制度的政策要求及完成目标。
2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其内涵可以用16个字来概括，即“基层首诊”“双向转诊”“急慢分治”“上下联动”。为了该制度的推动，全国已经进行了多个地方的试点，也获得了初步成效。
以北京朝阳医院和六里屯卫生服务中心为例，上级医院和社区之间建立了医疗联合体，通过绿色通道的建立以及上级医院对社区医疗服务的业务指导和信息化的联通，将16字方针进行了具化体现。江西省丰城县也通过优化资源配置、改革医保支付建设信息平台建设，形成了县、乡、村之间发展、利益、技术的共同体，并于2018年1月组建两个县域医疗共同体，更在2019年纳入江西省县域综合医改试点县，通过组建医共体健康集团，全面推进了县域综合医改。
分级诊疗制度是一项系统工程，北京大学第三医院党委书记金昌晓是著名医院管理学专家，他认为，其推进需要一个长期过程，需要做到家庭医生的规范化，医疗资源配置的平衡以及医疗市场的有序引导。大医院应将分级诊疗作为发展机遇，而基层医院要转变观念顺势而为，通过体制机制探索，进行一体化整合，实现各级医院的共同发展。
在十三届全国人大二次会议上，国家卫生健康委员会主任马晓伟在回答记者提问时指出，实现分级诊疗要做到“四个分开”，即区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开，其核心就是合理布局医疗资源、合理分流患者。做到这一点，需要从四方面入手，即深化改革，创新体制机制；加快发展，提高基层医疗服务的水平；发展“互联网+医疗健康”；并发挥基层医疗机构网底的作用。
“分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”
作者：中国医学论坛报 郝冉
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