重磅发布！赵明辉教授解读《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》
2022/7/15 17:36:24 中国医学论坛报

    

     慢性肾脏病(CKD)具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之外，又一严重危害人类健康的疾病。我国流行病学调查研究显示，18岁以上人群CKD患病率为10.8%。近年来，我国CKD病因谱也发生了变迁。

    

     在今日召开的中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会2022年学术年会上，《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》重磅发布。专委会主任委员、北京大学第一医院赵明辉教授在会上对指南内容做了精彩报告。本文特邀赵明辉教授针对指南精华进一步解读，以飨读者。

     依托循证方法学支持，保证指南的科学性和实用性

     自2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)发布《CKD评价及管理临床实践指南》以来，我国仅在2014年对该指南进行中文翻译，但一直缺少适合我国国情的、针对我国CKD患者早期评价与管理的高质量中文循证医学指南。

     基于此，中华预防医学会肾脏病预防与控制专委会组织肾脏病学、公共卫生、循证医学和全科医学等领域专家，遵循临床实践指南的方法学，并基于专家充分共识的基础上，形成了《中国CKD早期评价与管理指南》(以下简称《指南》)，该指南是国内第一部遵循临床实践指南方法学制订的CKD早期评价与管理指南，其编写和发布对于我国CKD临床实践的指导意义重大。

     从循证证据到临床实践，《指南》全方位解读

    

     CKD的诊断与分型

     CKD是指肾损伤和(或)肾功能持续下降超过3个月。如果肾损伤或者肾功能异常持续时间不清楚，应结合病史、实验室检查、组织学及影像学检查等进行评估以区分CKD、急性肾损伤(AKI)(即肾功能改变在2-7天内发生)和急性肾脏病(AKD)(即肾损伤或肾功能下降持续≤3个月)。诊断CKD后建议基于GFR、UACR及CKD病因进行分期和诊断。CKD根据GFR分期和尿白蛋白分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危。(表1)。

     表1 CKD的分期和危险分层

    

     CKD的筛查

     糖尿病、高血压、心血管疾病、老年群体均应进行CKD的定期筛查，筛查频率为每年至少1次。筛查内容包括尿白蛋白、基于血清肌酐浓度的估计肾小球滤过率(eGFR)评估。对于没有尿蛋白定量检测条件的单位，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再进行尿白蛋白(或蛋白)水平评估。

     对于CKD高危人群危险因素的管理，推荐重点关注高血糖和高血压(2a，B)。

     建议SGLT2抑制剂用于糖尿病合并ASCVD的患者CKD一级预防(1b，A)。

     CKD的管理

     CKD治疗的主要目标应为延缓疾病进展，减少心血管事件发生和死亡风险。推荐将eGFR和尿白蛋白作为用以反映主要目标的临床观察指标。

     并建议控制CKD重要危险因素：

     控制血压。推荐非透析CKD患者的血压控制在<130/80 mmHg，如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg以下。建议老年患者血压控制在<140/80 mmHg以内。

     控制血糖。建议未接受透析治疗的CKD合并糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA_1c)个体化目标范围为<6.5%至<8.0%。

     控制血脂。推荐未接受透析治疗的CKD合并高脂血症患者的血脂控制目标为高危人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L，极高危人群LDL-C<1.4 mmol/L。

     根据上述目标，提出了CKD治疗路径：

    

     图1 非透析CKD控制策略和治疗路径

     生活方式管理是所有CKD管理的基础，包括适当运动、低钠饮食、控制蛋白质摄入、戒烟等。

     在CKD药物治疗上，具体推荐意见为：

     血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：

     ·对于未接受透析的CKD合并严重蛋白尿(G1~G4，A3)的患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARBs(1c，A)；

     ·对于未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1~G4，A2)的患者，在合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARBs(1c，A)；

     ·对于未接受透析的CKD合并中度蛋白尿(G1~G4，A2)的患者，在合并高血压时，可考虑使用ACEI或ARBs(1b，A)；

     ·对于无蛋白尿的CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARBs(1b, A)；

     ·不推荐ACEI和ARBs联合治疗CKD(1b，A)。

     钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂：

     ·推荐在CKD合并或不合并糖尿病的患者中使用SGLT2抑制剂进行治疗(1a，A)；

     ·推荐在CKD合并慢性症状性心力衰竭患者(不考虑射血分数水平)中使用SGLT2抑制剂进行治疗(1a，A)；

     ·SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植后(4，C)。

     盐皮质激素受体拮抗剂：

     针对糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，并在已使用最大耐受剂量ACEI/ARBs和SGLT2抑制剂治疗的情况下，如仍需进一步控制病情，建议酌情加用MRA(1a，A)，但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险(1c，A)；

     对于合并症与并发症方面，《指南》在针对合并高血压、糖尿病、心血管疾病、高脂血症、贫血、矿物质和骨异常、高钾血症等情况时，也给出了不同药物的推荐。并且针对现在COVID-19背景下CKD的管理也给出相关意见和建议。

     CKD的教育

     指南推荐对CKD患者进行健康教育与自我管理，并且强调了CKD患者健康教育与自我管理的重要性。由多学科专业人员、家属和患者组成管理团队开展多学科综合管理。并建立CKD的三级管理体系，即通过“社区卫生服务中心-区属医院-市级医院”的三级医疗机构联动管理，实现CKD患者的早发现、早预防及早管理。

     大咖寄语，期待《指南》切实改善中国CKD临床实践

    

     “

     赵明辉教授：“基于中国庞大的人口总数和高患病率，我国CKD患者总数已达1.2亿，疾病负担沉重。早期筛查出CKD患者，给予规范管理和积极治疗，避免疾病进展及发生不良临床结局，是所有相关科室医生的期望和责任。

     为了提高我国CKD的早筛、早诊率，改善疾病预防现状，中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会于2021年成立，并开启了相关指南的编写工作。在多方努力下，《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》终于在今天正式发布。本指南旨在为临床工作者、基层医疗卫生和公共卫生人员、以及相关卫生政策制定者提供参考，用以提升CKD的认知、完善早期CKD的评价、促进早期CKD的合理诊疗和规范化管理，最终改善中国CKD患者的健康结局。

     千里之行，始于足下。相信随着《指南》的落地和推广，在广大医务工作者和患者的共同努力下，我国CKD患者的早诊早治和规范管理定将更上层楼，患者的预后也将得到进一步改善!””

    源网页  http://weixin.100md.com
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