世界防治结核病日 | 特殊人群结核病治疗
2023/3/24 12:00:00 中国医学论坛报

    

     日前，国家疾病预防控制局发布《关于进一步加强耐药结核病防治工作的通知》。《中国医学论坛报》联合首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠教授团队，在3·24“世界防治结核病日”特别推出『释疑解“结”·结核病诊疗三部曲』系列主题文章，以期能对广大临床医生有所帮助。

    

    

     作者：首都医科大学附属北京胸科医院 初乃惠 王庆枫 聂文娟

     美国食品与药物管理局(FDA)根据药物对胎儿的危害，将妊娠用药的毒性分为A、B、C、D、X五类。A类药品：安全，经临床对照研究，无法证实药品在早期妊娠对胎儿的危害作用，对胎儿的伤害性最小；B类药品：比较安全，经动物实验研究未见对胎儿的危害，无临床对照试验，没有对孕妇早期妊娠有害的证据；C类药品：仅在动物实验研究时证明有杀胚胎或对胎仔致畸，但未在人类研究证实，只能在充分权衡药品对孕妇的益处、给胎儿带来的风险情况下谨慎使用；D类药品：有足够证据表明对胎儿有危害性，只有在孕妇有生命威胁或者其他药品均无效的严重情况下使用。X类药品：对胎儿有明显致畸作用，妊娠期禁忌使用。

     目前没有属A类的抗结核药物；B类药品包括乙胺丁醇(EMB)和阿莫西林/克拉维酸(Amx/Clv)；属C类的抗结核药有多种，如异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、氧氟沙星(Ofx)/左氧氟沙星(Lfx)/莫西沙星(Mfx)、对氨基水杨酸(PAS)、丙硫异烟胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、环丝氨酸(Cs)、氯法齐明(Cfz)、克拉霉素(Clr)、利奈唑胺(Lzd)；D类药品包括链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)；目前没有属X类的抗结核药物。

    

    妊娠患者如何选择结核病药物？

     氟喹诺酮类药物妊娠3个月内慎用；环丝氨酸已证实在动物实验中有致畸作用；德拉马尼、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺全程禁用，其中链霉素在妊娠期使用可引起婴儿先天性耳聋或眩晕，阿米卡星、卷曲霉素等也会对听神经产生副作用；乙硫异烟胺和丙硫异烟胺已证实在动物实验中有致畸作用，为早孕期内禁用药物，在妊娠中晚期对孕妇有较为明显的消化系统不良反应和肝损害。氯法齐明和对氨基水杨酸钠用于妊娠期的数据有限；特立齐酮在妊娠期的使用研究不多，但已报道的文献尚未发现致畸性；有研究显示在妊娠期使用贝达喹啉与低体重儿有关，但并不增加其他不良妊娠结局和婴儿结局。

     妊娠3个月内评估是否有条件延迟到妊娠3个月后再开始化学治疗。如需要立即治疗可选择吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸、阿莫西林-克拉维酸钾等药物。选用环丝氨酸时需要评估患者的精神状况及有无精神系统异常的家族史，有条件时应做环丝氨酸的血药浓度监测，同时常规加用维生素B₆。

     妊娠3个月后可选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸、丙硫异烟胺、阿莫西林/克拉维酸钾。

     分娩后应立即加强抗结核治疗，确保方案中含4种有效的抗结核药物，以达到耐药结核病治疗方案的基本要求。

     推荐哺乳期全程抗结核治疗，除了保护妇女外，亦是避免将耐药结核菌传染给婴儿的最佳方法。目前母乳中药物浓度及其对婴儿潜在副作用的数据资料很少，因此，需向患者及其家属告知潜在风险，充分权衡利弊后决定是否哺乳。如果在哺乳期使用环丝氨酸，应该给婴儿补充维生素B₆。氟喹诺酮类药物应禁用。

     对于妊娠患者耐药方案疗程，建议个体化长程方案。

    

    儿童患者如何选择结核病药物？

     有结核病密切接触史的原发或初始耐药儿童，制定化学治疗方案时应注意参考密切接触者的抗结核药物使用史和体外药物敏感性测试(DST)结果，如缺乏患儿或传染源的DST结果，可参考本地区的耐药结核病流行特点制定方案。

     6岁以上儿童可使用贝达喹啉；3岁以上儿童可使用德拉马尼；避免使用注射剂。

     通常认为儿童耐药结核病使用氟喹诺酮类药物利大于弊，但需征得监护人知情同意，原则上不推荐氟喹诺酮类药物用于5岁以下或体重低于10 kg的儿童，但对于病情危重且无其他有效药选择时可慎用，并密切观察不良反应。优先顺序为高剂量左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。当儿童对氟喹诺酮类药物耐药，无其他药物可供选择时，经权衡利弊后可适当选择该类药物；丙硫异烟胺和环丝氨酸在儿童耐药结核病中疗效良好，且易耐受；新药贝达喹啉和德拉马尼数据较少，但多数认为6岁及以上儿童可使用含贝达喹啉的全口服短程方案，德拉马尼可用于6~17岁人群，目前尚无同时使用贝达喹啉和德拉马尼的儿童耐药结核安全数据。

     儿童建议使用长程治疗方案；部分研究认为对于没有广泛病变的儿童，可考虑少于18个月的治疗。

    

    老年患者如何选择结核病药物？

     对老年患者选药要适当酌减，特别是对于年龄≥70岁以上的患者，以选用3～4种有效抗结核药为宜，慎用肝肾毒性大的药物，慎用注射类药物，建议根据血药浓度指导用药剂量。

     老年患者可以从以下药物选择：异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星或莫西沙星、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸、异烟肼、氯法齐明、环丝氨酸。

    

    糖尿病患者如何选择结核病药物？

     至少选择5种可能有效的药物，总疗程18～24个月。

     可从以下药物选择：异烟肼、利福平、左氧氟沙星或莫西沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、环丝氨酸、氯法齐明、克拉霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺等。注意有些抗结核药物干扰糖代谢，以及对末梢神经以及肾功能的影响。

    

    人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者如何选择结核病药物？

     不论CD4⁺ T淋巴细胞水平如何，应在抗结核治疗后尽早开始抗反转录病毒治疗。CD4⁺ T淋巴细胞计数<50/μl，建议抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗；CD4⁺ T淋巴细胞计数≥50/μl，建议抗结核8周内抗病毒治疗；如果是耐多药结核病或广泛耐药结核病，在抗结核治疗后2～4周内开始抗病毒治疗。

     儿童合并HIV感染，不论CD4⁺ T淋巴细胞水平高低，均需在抗结核治疗开始的8周内进行抗病毒治疗。

    

    

     初乃惠 教授

     首都医科大学附属北京胸科医院结核一科主任，教授，主任医师，博士研究生导师

     中国防痨协会临床试验专业分会主委

     中国防痨协会NTM专业分会副主委

     中国防痨协会委员

     北京防痨协会副理事长

     北京医学会结核病学分会副主委

     国家药监局药物评审专家，临床试验数据核查员

     中国防痨杂志副主编，中华结核和呼吸杂志等编委

    

     王庆枫 主任医师

     首都医科大学附属北京胸科医院结核一科知名专家，主任医师

     中国防痨协会影像分会常委

     中国防痨协会临床专业分会委员

    

     聂文娟 副主任医师

     首都医科大学附属北京胸科医院结核一科行政副主任，副主任医师，硕士研究生导师

     中国防痨协会青年理事会副主委

     中国防痨协会临床专业分会秘书长

     中国防痨协会非结核分枝杆菌专业分会副秘书长

     中华医学会结核分会青年委员会委员

     中华医学会结核分会NTM专业分会委员

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