例精图治优秀病例展映丨第十四期：多维度获益，肢端肥大症患者的兰瑞肽应用分享
2023/3/29 17:02:00 中国医学论坛报
肢端肥大症(下文简称“肢大”)是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病，我国临床医生对该疾病的认知和规范化诊疗都在经验积累中，为此中国医学论坛报开展“例精图治——肢端肥大症优秀病例展映”项目，旨在通过分享生长抑素类似物类药物在中国临床使用的优秀病例，提升医生对肢大的疾病认知、强化多学科合作、并促进肢大患者的规范化治疗。
第十四期，我们有幸邀请到江南大学附属中心医院神经外科王清教授担任点评嘉宾，常州市第一人民医院内分泌代谢科王龙教授分享优秀诊疗病例，现将精彩内容整理如下，供您讨论、批评和指正!
王龙教授
常州市第一人民医院
内分泌代谢科副主任医师、医学博士
江苏省医师学会内分泌代谢医师分会青年委员会委员
江苏省医师学会糖尿病专业委员会肥胖与营养学组委员
1型糖尿病学组成员、垂体肾上腺学组委员
常州市医学会内分泌专业委员会委员
主要研究方向为肥胖引起胰岛素抵抗的分子机制研究
先后发表SCI论文5篇
获得国家自然科学基金青年基金1项
王龙教授病例分享
关键信息一览：
1. 垂体生长激素(GH)瘤首选治疗方案为手术治疗，术后应按时复查。若GH瘤复发或残留，可考虑行放射治疗[1]。
2. 本例患者经历手术及放疗后仍未达到生化缓解，临床症状明显，且合并血友病。综合考虑，予兰瑞肽ATG 90mg治疗3个月(每4周1次)，获益如下：
初次注射后血清随机GH较基线下降>50%(GH 6.3ng/ml→3ng/ml)，
IGF-1持续下降至正常(IGF-1 467.8ng/ml→273.8ng/ml)。
兰瑞肽ATG为深部皮下注射，覆盖患者未满足的临床需求(如接受抗凝剂治疗的患者等)，注射部位无血肿和明显疼痛，安全快速便捷。
兰瑞肽ATG已纳入医保目录，减轻患者经济负担，为患者长期持续用药提供保障。
王清教授
医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师
江南大学附属中心医院神经外科主任
中国垂体腺瘤协作组专家委员
中国医师协会内镜医师分会内镜诊疗质量管理与控制专业委员会委员
中国医促会脊柱内镜学组全国委员
江苏省医学会神经外科分会神经内镜学组副组长
江苏省医师协会神经外科分会神经内镜学组副组长
江苏省医学会神经外科分会脊柱专业委员
以第一作者及通讯作者发表SCI收录论文22篇，中华系列杂志收录论文30篇，参编专著3部
擅长神经内镜下颅内肿瘤、脑血管病和颅神经病变的微创手术及脊柱退行性病变的内镜微创手术治疗
王清教授病例点评
专家点评：
王龙教授分享的肢大病例，患者垂体瘤术后2年，放疗后1年余，仍未达到生化缓解，经兰瑞肽ATG治疗后，临床症状缓解，生化指标显著下降，结合患者的诊疗经过，有以下几点启示：
垂体腺瘤首选手术治疗，手术应注重安全性及全切除率[1]。超过95%的肢大患者由分泌GH的垂体腺瘤所致，起病隐匿，延迟诊断长达4.5-9年以上，可能增加并发症发生率及治疗难度[1]。患者自幼身材高大，面部皮肤粗糙，手足稍大，未重视。成年后逐渐脱发、嘴唇增厚、面容改变、手足增大增厚明显。根据症状、体征及辅助检查，肢大诊断明确。垂体腺瘤治疗首选手术切除，患者围术期发生大出血，积极抢救后好转，术后检查证实为血友病A(VIII因子缺乏)。
放疗常用于手术后未缓解或复发不能再次手术的患者[1]。患者术后血清随机GH较前下降，定期复查GH未达生化缓解，且影像学检查提示鞍区偏左低强化灶，不除外肿瘤残留或复发，故行立体定向放射治疗。放疗后血清随机GH明显下降至5ng/mL，未行其他检查。患者规律复查，血清IGF-1 457. 50ng/mL，口服葡萄糖生长激素抑制试验(OGTT-GH抑制试验)GH不能被抑制，且辅助检查提示胰岛素抵抗和心脏结构改变，急需进一步治疗控制病情、缓解并发症。
术后不能达生化缓解及放疗过渡治疗建议给予药物治疗[1]，兰瑞肽ATG快速强效，有效控制生化水平，改善患者症状和生活质量[2]。治疗肢大的药物包括生长抑素受体配体(SRLs)、多巴胺受体激动剂(DAs)和GH受体拮抗剂三大类。根据患者病情制定个体化治疗方案方能获得最佳疗效。
研究表明，兰瑞肽ATG首针注射后63%的患者血清随机GH水平降低>50%，治疗52周时82%患者血清随机GH水平较基线下降>50%[3]。在取得患者的知情同意后，予兰瑞肽ATG 90mg，深部皮下注射，每4周1次，初次注射后，GH及IGF-1明显下降。经3个月治疗，患者IGF-1降至正常(467.8ng/mL → 273.8ng/mL)，生化水平获得有效控制。
为促进生化水平进一步降低，可考虑将兰瑞肽ATG剂量增加至120mg，尽快达到生化缓解。目前，兰瑞肽ATG 120mg是国内唯一获批可延长给药间隔的SSA，给药间隔可延长至6-8周[4]，方便灵活，减少患者注射次数，提高依从性，为患者带来持久获益。
兰瑞肽ATG采用深部皮下注射，操作简便，减少出血风险。当肢大合并血友病时，药物选择需谨慎，经神经外科、放疗科、血液内科等多学科会诊，患者符合轻型血友病，深部肌肉注射出血风险高，故选择兰瑞肽ATG皮下注射，并在注射部位局部冷敷止血，减少出血风险，患者注射过程顺利，接受程度高，有助于长期治疗。
点评小结
综上，该病例有以下几个观念
值得借鉴或思考
垂体GH瘤首选手术治疗，术后残留或复发，可考虑行放射治疗，SSA在放疗过渡期协同治疗。
兰瑞肽ATG快速强效，有效控制生化水平，为患者带来显著获益。
兰瑞肽ATG方便灵活，120mg 是唯一获批EDI的SSA，保证疗效，4-8周灵活给药，且纳入医保目录，性价比高，长期治疗更有保障[4]。
兰瑞肽ATG采用深部皮下注射[4]，操作简便，注射部位疼痛、出血等不良反应显著降低。
编辑整理丨中国医学论坛报筱6.Giustina A, et al. J Clin Endocrinol Metab.2017;102(7):2454-2464.
参考文献
[1]中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识(2021版)[J].中华医学杂志. 2021, 101(27): 2115-26.
[2]Caron P, et al. J Clin Endocrinol Metal.2014 Apr;99(4)_1282–1290.
[3]Melmed S, et al. Pituitary. 2010;13(1):18-28.
[4]索马杜林(醋酸兰瑞肽缓释注射液(预充式))产品说明书.批准日期2022年2月23日.
审批号: SOM-CN-001578，有效期至2025年3月
仅供医学和药学专业人士阅读
源网页 http://weixin.100md.com
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