奇怪的“乏力、恶心”，化验提示肝肾功能异常，究竟是什么惹的祸？
2023/3/31 21:00:00 中国医学论坛报
编者按
常见的消化科临床症状背后可能暗藏玄机!“奇趣消化苑”，带你领略妙趣横生的疑难消化病探索之旅。上海交通大学医学院附属新华医院丁雯瑾教授精选代表性病例，通过层层拆解的方式进行细致分析，希望能够帮助医生快速掌握疑难消化病的诊疗策略。
作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 丁雯瑾
丁雯瑾教授
01
奇怪的“乏力、恶心”,化验提示肝肾功能异常，究竟是什么惹的祸？
病例介绍
患者女性，43岁。
主诉 乏力、恶心1月余。
现病史 患者于1个月前出现乏力、进食后恶心、有呕吐1次，当时未予重视。后患者反复出现进食后恶心、伴乏力纳差，偶头晕，遂来我院就诊。门诊查胃镜示：反流性食管炎(LA-A)，食道下段白斑样改变，慢性浅表糜烂性胃窦炎。予胰酶肠溶胶囊、猴头菌片口服，未见明显好转。目前患者无发热寒战、无腹痛腹泻、无呕血黑便。大便1~2次/d，黄色成形，量中等。现患者为求进一步诊治，以“乏力待查”被收治入院。
自发病以来，患者精神可，胃纳可，夜眠安，小便正常，大便正常，近1月体重减轻4kg。
追问病史，2017年患者因“子宫腺肌病、重度贫血”于复旦大学附属妇产科医院入院治疗，予输血治疗，具体不详。间断服用“醋酸棉酚”4年，每年连续用药3个月可维持7~8个月停经。自述近年来长期贫血，伴四肢关节持续轻微疼痛。
既往史、个人史和家族史 患者无高血压、糖尿病史，无病毒性肝炎病史及密切接触史，无结核病史及密切接触史。2008年行剖宫产，2017 年患者因“子宫腺肌病、重度贫血”予输血治疗。无过敏史。久居原籍，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史。无家族性遗传病史。
入院查体 神志清，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。心、肺、腹及神经系统查体无特殊。
入院诊断 乏力待查
入院检查 患者入院当日急查血常规及生化检查。
血五分类+CRP: CRP 25 mg/L↑,白细胞计数 2.88×109/L↓，中性粒细胞% 72.8%↑，淋巴细胞% 17.0%↓，红细胞计数 4.52×1012/L，血红蛋白 98 g/L↓，平均红细胞体积 73.8 fl↓，平均血红蛋白量 21.6 pg↓，平均血红蛋白浓度 293 g/L↓，血小板计数 151×109/L。
肝功能：天冬氨酸氨基转移酶(AST) 101 U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 40 U/L，碱性磷酸酶 57 U/L， r-谷氨酰转肽酶 21.0 U/L，总胆红素 12.9 μmol/L，直接胆红素 5.1 μmol/L，总蛋白 66.1 g/L，白蛋白 33.1 g/L↓。
肾功能：尿素氮 5.22 mmol/L，肌酐 103 μmol/L↑，尿酸 588 μmol/L↑，肾小球滤过率(MDRD) 50.73ml/(min·1.73m2)
电解质：钠 146.3 mmol/L↑，钾 2.01 mmol/L↓，氯 110.0 mmol/L↑。
心电图: 窦性心律 ST:ⅠⅡ aVL aVF V2-V6 水平型压低 0.5 mm。
临床讨论
Step1 本例患者以“乏力、恶心”为主要表现，胃镜提示胃炎、食管炎，药物对症治疗后无好转。入院查体无殊，化验提示肝肾功能异常(ALT和肌酐升高、肾小球滤过率下降)及低钾血症，存在白细胞及血红蛋白下降，这些多系统损害的病因是什么？一元论还是多元论？
结合患者病例特点，我们以“乏力待查”为切入点，从以下几个方面进行诊断及鉴别诊断：
1.消化系统 (1)肝功能异常：转氨酶的异常提示肝炎可能，可表现为非特异性的消化道症状，如乏力、纳差、恶心、厌油等。该患者ALT轻度升高，虽然无胆系酶谱及胆红素异常，但需要完善病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性等病因及腹部影像学，同时行保肝治疗。(2)胃十二指肠疾病：如急性胃扩张、幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。该患者目前胃镜结果并不支持。
2.低钾血症 患者主要表现为乏力、肌无力、心律失常等。重度低钾血症甚至有肠麻痹症状。该类疾病心电图最早表现为ST段压低、T波压低、u波、Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善。病例中患者乏力明显，血钾危急值，为2.01 mmol/L，属于重度低钾，心电图存在ST段压低，需要考虑此诊断，入院后立即补钾，同时排查低钾病因。
3.肾功能不全 初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐，尿毒症期有贫血症状，易发生代谢性酸中毒及低钠血症。案例中患者否认既往肾脏疾病史，但入院检查发现肌酐和尿酸升高、肾小球滤过率下降，结合临床表现，不能排除此疾病。
4.内分泌疾病甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等可引起乏力、纳差等临床表现。可予完善甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH) 等检测助诊。
02
患者为何低钾？什么原因导致横纹肌溶解症？继续抽丝剥茧寻找答案
入院24小时初步诊断：乏力待查，低钾血症，肝功能异常，肾功能不全，白细胞减少，贫血。
根据上述疾病分析，进一步完善检查如下：
心肌酶谱肌酸激酶 3612 U/L↑，CK-MB 10.00 U/L，α-羟丁酸脱氢酶 219 U/L↑，乳酸脱氢酶 305 U/L↑，肌钙蛋白 I(TNI) 0.134 ng/ml↑。
电解质(复查)钠137.0 mmol/L，钾2.80 mmol/L↓，氯 107.0 mmol/L，钙1.90 mmol/L↓，磷0.30 mmol/L↓，镁0.76 mmol/L
尿常规颜色 黄色, 透明度 微混，尿酸碱度 8.00，尿比重1.013，尿蛋白75.00 mg/dl↑，红细胞血红蛋白150/μl↑，白细胞酯酶500/μl↑，红细胞(镜检) 12~15/HP，白细胞(镜检) 90-100/HP，余正常。
总铁结合力测定+铁不饱和铁结合力34.4 μmol/L，血清铁3.70 μmol/L↓，总铁结合力38.10 μmol/L↓，红细胞沉降率(ESR) 27 mm/h↑。
病毒性肝炎、肿瘤指标、甲状腺功能及抗体、血气分析、醛固酮测定+血管紧张素Ⅱ测定、血叶酸+B12均正常。
胸部CT平扫两肺散在纤维炎性灶，左肾铸形结石。
甲状腺+淋巴结超声双侧甲状腺未见明显肿块；双侧甲状旁腺区域未见明显肿块；后腹膜、双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟均未见明显异常肿大淋巴结。
腹部超声肝右前叶实质性肿块，血管瘤可能。脂肪肝。右肾囊肿，左肾多发结石. 胆、胰、脾、 膀胱未见明显异常。
Step2 患者的目前诊断是什么？采取什么治疗方案？
临床分析：1. 低钾血症与横纹肌溶解症
钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子，正常浓度在3.5~5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L。一般情况下，当血清钾<3.5 mmol/L时称低血钾。常见症状有疲乏、肌无力、嗜睡、吞咽困难，甚至呼吸困难和心律失常，称为低钾血症。该病例患者入院后血钾明显低于正常值，属于危急值，考虑患者可以正常进食，当日起即给予口服以及静脉补钾。经过数日补钾后，血钾从2.00 mmol/L上升至2.8~3.0 mmol/L，虽仍低于正常范围，但患者乏力纳差症状已经有明显缓解。
奇怪的是患者肌酸激酶 3612 U/L↑，超过正常峰值5倍以上，伴有羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶的明显上升，而这些酶主要存在于横纹肌中。结合患者有尿常规存在红细胞、天冬氨酸氨基转移酶升高但丙氨酸氨基转移酶正常，以及乏力等症状，我们想到了“横纹肌溶解症”。
横纹肌溶解症是多种因素导致横纹肌细胞损伤、细胞膜完整性受损、细胞内容物漏出的一种临床综合征，严重时危及生命。该疾病的临床典型三联征为“肌肉疼痛、无力、尿色加深”，较为显著的酸痛部位为近端肌群、腰部和小腿。常见的异常实验室指标有肌酸激酶和其他血清激酶的升高(肌酸激酶至少升高正常上限的5倍以上)、肌红蛋白尿、低血容量、血清电解质紊乱以及尿酸的异常。常见的病因分为创伤性或肌肉损伤、非创伤性劳累性(如强体力活动)和非创伤非劳累性(他汀类等药物、感染、低钾低磷电解质紊乱等)。
追问病史，患者近几个月确实常感四肢肌肉酸痛，否认强体力劳动和健身锻炼，因酸痛并不严重，故未予重视。本次经过治疗后血钾有了显著上升，同时患者乏力、酸痛的症状已经明显缓解。入院第4天、第6天分别复查心肌酶谱、电解质及肾功能等项目，异常的指标均有改善(表1)。
那患者为何会发生横纹肌溶解？梳理了病史资料及对比了诊治的疗效后，我们首先考虑与长期低钾低磷的电解质紊乱有关。
表1 治疗后异常生化指标的变化
2.寻找该患者低钾的病因
低血钾的原因主要包括：(1)钾摄入减少；(2)钾排出过多，如经胃肠道(腹泻、呕吐)，如经肾脏(肾小管酸中毒、药物和遗传相关疾病、使用利尿剂等)；(3)进入细胞内的钾增多，如患者在胰岛素治疗中。
追问病史，该患者有乏力纳差，每日饮食量较一个月前少，但总体饮食量还在正常范围内，病程中有恶心、无呕吐，无腹泻。患者平时对健康未予重视，也无定期体检，因此本次入院是其第一次知道自己有电解质紊乱、贫血及肾功能异常。那她为何会低钾呢？如何防止再次低钾？
我们通过病史及病情的分析，聚焦到患者自行使用过的药物——醋酸棉酚。患者告诉我们，为调整月经，她自行间断服用“醋酸棉酚”4年，按网上推荐每年连续用药3个月，4年内从未行专科随访及监测，自觉用药效果尚可，本次发病前正是刚停用醋酸棉酚。
据了解，醋酸棉酚片是一种避孕药，也用于子宫功能性出血、子宫肌瘤合并月经过多、子宫内膜异位症等妇科疾病。作为复方制剂，其主要组成成分除醋酸棉酚外，还有氯化钾、维生素B1和维生素B6等。常见的不良反应有低钾血症、胃肠道反应(食欲减退、恶心、呕吐等)、肝功能损害、并会引起绝经的更年期症状出现。因此使用该药物需要在专科医生指导下，要密切监测肝肾功能、心电图以及神经系统症状，且在使用过程中要注意补充钾盐。因此我们推断患者低钾血症的原因是药源性的。通过用药宣教后，患者明白了自行用药的危害性，也了解了使用该药需要监测的实验室检查及辅助检查，表示今后将会妇科正规就诊。
经过几天的住院治疗，患者的症状和生化指标均有明显好转，此时患者向我们反映另一个问题：她不太喜欢她的床位。患者诉平时怕光，光照后皮肤易出现红色皮疹，而本次入院她的床位靠近朝南窗口，太容易晒到太阳。患者为何畏光？是否还存在其它疾病？
03仅仅是药源性损伤？患者无意间一句话找到另一真凶!
经过几天补钾补铁等诊治后，患者目前的诊断是“低钾血症，横纹肌溶解，白细胞减少，贫血”。分析了患者的病史及病情，我们又完善了以下检查及专科会诊：
自身免疫指标ANA 核 型 颗 粒 型 (+)↑，ANA(1:40) 阳 性 (+)↑，ANA(1:80) 阳 性 (+)↑，ANA(1:160) 阳性(+)↑，ANA(1:320) 阳性(+)↑，ANA(1:640) 阳性(+)↑，ANA(1:1280) 阴性(-)；p-ANCA 可疑，SM/RNP 109.00 ↑，抗SM 62.00↑，抗SSA 73.00 ↑，核糖体P蛋白84.00 ↑，AMA-M2 13.00 ↑，Ro-52 57.00 ↑；抗平滑肌抗体 阴性(-)，抗线粒体 抗体 阴性(-)，c-ANCA 阴性(-)，PR3-ANCA 9.48 RU/ml，MPO-ANCA <2.00 RU/ml，抗GBM 抗体<2.00 RU/ml，SSB 2.00，抗Scl-70 1.00，PM-Scl 7.00，抗Jo-1 2.00，CENP B 1.00，PCNA 1.00，dsDNA 1.00，核小体9.00，组蛋白76.00。
免疫球蛋白+补体 免疫球蛋白G 13.30 g/L, 免疫球蛋白A 5.67 g/L↑, 免疫球蛋白M 0.55 g/L，免疫球蛋白E 346.00 IU/ml↑，补体C3 0.73 g/L↓，补体C4 0.15 g/L。
骨穿 骨髓增生活跃，粒红比例正常，巨系增生正常。
风湿免疫科会诊意见 患者入院后查血常规异常(白细胞减少，贫血)，尿检异常(蛋白尿、血尿)、ESR和CRP升高，自身免疫系列提示抗SM抗体等多项免疫指标异常，病程中有关节酸痛和光过敏等，考虑系统性红斑狼疮(SLE)可能。
血液内科会诊意见继续补充铁剂；自身免疫性疾病相关指标异常，SLE不排除，建议风湿免疫科指导治疗。血液科随诊。
图1 光照后图片
Step3 患者是否合并其他疾病？该如何治疗？
系统性红斑狼疮是一种慢性、反复发作的自身免疫性炎症性结缔组织疾病，多发于青年女性，病因尚不明确，可能与遗传、雌激素、环境、药物等因素相关。临床上常推荐使用2012 年国际狼疮研究临床协作组(SLICC)或2019 年欧洲抗风湿病联盟联合美国风湿病学会(EULAR/ACR) 制定的SLE 分类标准，对疑似SLE 者进行诊断。以EULAR/ACR 制定的SLE 分类标准为例(图2)，SLE的诊断以“抗核抗体(ANA)滴度≥1:80(HEp-2细胞方法)”为先决条件，① 如果不符合，不考虑SLE诊断；② 如果符合，进一步参照附加标准。该附加标准分10个方面、18条标准，每条标准均需排除感染、恶性肿瘤、药物等原因所致，既往符合某条标准者亦可计分，在每个方面取最高权重得分计入总分，总分≥10可诊断为SLE。
图2 SLE的评估标准
该患者ANA 1:640阳性，病程中有关节酸痛和光过敏症状，存在白细胞减少(3分)、低C3(3分)、SLE特异性抗体阳性(6分)，经过风湿科会诊后，需要考虑SLE。治疗原则为“早诊断早治疗，提倡以药物治疗为主及制定个性化方案”，常用的药物包括羟氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。经过会诊及科室讨论后，鉴于患者为轻度SLE，予以小剂量激素口服，将根据疾病活动程度来调整激素用量，若病情长期稳定，可考虑逐渐停用激素。
治疗与转归
经补钾、保肝、补铁等补液治疗后，患者，恶心、乏力症状好转，肌肉酸痛明显好转，肝肾功能恢复正常，贫血有所缓解，考虑患者横纹肌溶解与低钾血症有关，而低钾血症与自行服用醋酸棉酚片有关，嘱患者在专科医生指导下服用该药，且应监测电解质等生化指标。由于患者同时存在关节不适及光过敏现象，结合生化指标及辅助检查，经专科会诊诊断为轻度SLE，故予小剂量激素口服出院，出院后需风湿科门诊随访调整激素用量。
诊疗体会与思考
1.认识横纹肌溶解症
对于有典型三联征(肌肉疼痛、无力、尿色加深)的患者，伴有肌酸激酶升高，诊断横纹肌溶解症并不困难。但若存在以下情况，也应怀疑横纹肌溶解：1)同时发生肌痛和血红蛋白尿；2)发生肌痛或者血红蛋白尿，但存在潜在病因；3)临床提示有横纹肌溶解风险，虽无肌痛和血红蛋白尿，但存在以下一种情况：肌肉压痛、皮肤压迫性坏死、多发性创伤或挤压伤或急性肾损伤证据。
2.关注药源性损伤
该病例中患者自行购买并服用醋酸棉酚片数年，服用过程中疏于专科就诊，未进行相应指标的监测，导致出现严重低钾血症、肌肉酸痛与乏力，并引发横纹肌溶解症，幸运的是经治疗后较快地得到恢复。这个病例告诉我们，作为医生需重视患者的用药宣教：一方面对于现症需使用的药物，医生应该告知患者正规服用方法及监测项目；另一方面也要提高患者的用药“警惕性”，告知不应随意服用，尤其自行服用后忽视后续的用药监测，以至出现药物副作用，甚至危及生命。
3.不容忽视的SLE
SLE是一种易全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点的疾病，因此它的症状复杂而多变，常见症状包括但不仅限于发烧乏力、关节肌肉疼痛、皮疹、雷诺现象、光过敏、口腔溃疡、头痛、贫血、血栓、肢体水肿、泡沫尿等，故临床常因其非特异性表现而疏忽。当患者出现可疑症状时，应该及时完善自身免疫性指标、三大常规及免疫球蛋白和补体。根据目前SLE的诊断标准，当ANA>1:80阳性，需同时具备必需的临床和免疫学特征方可诊断。
该患者平时未予体检，无法得知其近几年的血常规、肾功能及免疫相关指标结果，本次SLE的诊断是否与药物(醋酸棉酚片)相关，目前尚无足够依据，也缺乏国内外文献报道，故仍需经过治疗后密切随访而判断。
(本文版权属于《中国医学论坛报》，转载需授权)
多喝这种饮品，竟能减肥!血液中咖啡因含量较高，可有效抑制体脂!
那些猝死的人，都因为搞坏了这个人体最长的器官
什么病挂什么科，这张表史上最全!请把这张表转给所有人
源网页 http://weixin.100md.com
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药