县域领航者说丨探索乳腺癌诊疗新策略 提升患者生存获益
2023/4/6 17:00:00 中国医学论坛报
我国乳腺癌发病人数位居女性恶性肿瘤首位，为女性的生命健康带来严重威胁。乳腺癌的早期筛查与规范化诊治是提升乳腺癌患者生存的关键。本期，中国医学论坛报特别邀请河南省扶沟县人民医院肿瘤科主任魏凌教授就乳腺癌领域的热点话题和未来前景进行探讨。
专家简介
医疗水平发展不均衡
制约乳腺癌患者生存质量提升
Q1：首先，请您简单谈谈我国乳腺癌的诊疗现状。
魏凌教授：
中国乳腺癌发病率较高，位居女性恶性肿瘤发病首位。中国乳腺癌患者发病年龄较西方国家更低，55岁是女性乳腺癌发病高峰，55岁后发病率有所下降[1]。而年轻乳腺癌患者的肿瘤侵袭性更强，恶性程度更高，预后也因此更差[2]。
由于中国不同地区医疗水平发展的不均衡，乳腺癌的诊断与治疗水平在发达与欠发达地区具有较大的差异。首先，发达地区体检的普及程度和居民对乳腺癌的认知水平更高，能够在更早期发现病变，而农村区域的患者则多是在出现明显症状后才就医。其次，医生在诊疗的水平和规范性也会影响患者预后。在经济层面，不同地区医保支持力度不一，从而造成治疗选择上的差异，也是造成治疗效果差异的原因。除此以外，乳腺癌治疗需要肿瘤科、放疗科、病理科等多个学科的共同协作，而县级医院整体医疗水平的相对不足会制约乳腺癌诊疗水平的发展。
中国乳腺癌发病率较高，位居女性恶性肿瘤发病首位。中国乳腺癌患者发病年龄较西方国家更低，55岁是女性乳腺癌发病高峰，55岁后发病率有所下降[1]。而年轻乳腺癌患者的肿瘤侵袭性更强，恶性程度更高，预后也因此更差[2]。
由于中国不同地区医疗水平发展的不均衡，乳腺癌的诊断与治疗水平在发达与欠发达地区具有较大的差异。首先，发达地区体检的普及程度和居民对乳腺癌的认知水平更高，能够在更早期发现病变，而农村区域的患者则多是在出现明显症状后才就医。其次，医生在诊疗的水平和规范性也会影响患者预后。在经济层面，不同地区医保支持力度不一，从而造成治疗选择上的差异，也是造成治疗效果差异的原因。除此以外，乳腺癌治疗需要肿瘤科、放疗科、病理科等多个学科的共同协作，而县级医院整体医疗水平的相对不足会制约乳腺癌诊疗水平的发展。
化疗降阶提升HR+乳腺癌患者生存质量
Q2：目前，化疗降阶、内分泌治疗升阶已形成HR+乳腺癌的治疗格局。对于低危患者可豁免化疗，中低危复发风险的绝经前患者可考虑卵巢功能抑制(OFS)替代化疗。请您谈谈这一治疗策略的变化是基于怎样的思考？患者有哪些获益？
魏凌教授：
手术治疗是早期乳腺癌患者的最有效治疗方法之一，但单纯接受根治性手术切除的早期乳腺癌患者复发率高达20%-30%[3]，因此术后辅助治疗对于降低复发风险十分关键。国内外指南建议早期乳腺癌患者根据淋巴结转移情况、病灶大小、Ki-67指数、年龄等指标进行评估，不同复发危险等级的患者需要接受不同的术后辅助治疗策略[4]。
对于存在淋巴结转移的中高危患者，多数需要接受化疗，但化疗在降低复发风险的同时也会带来严重的不良反应，影响患者的生存质量。化疗药物会对患者卵巢功能造成不可逆的损伤，引起乳腺癌患者卵巢功能早衰而提前闭经，生活质量显著下降[5]。尤其对于育龄期女性的生育功能也会受到影响，从而为患者带来心理和生理的双重打击。
基于这一现状，寻找合适的化疗豁免方案成为乳腺癌领域多年来的研究方向。卵巢功能抑制(OFS)已经应用于乳腺癌治疗数十年，对于中低危复发风险的绝经前患者可应用OFS替代化疗，有研究证实，单独应用OFS能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险，改善患者生存情况[6]。
内分泌升阶梯治疗降低HR+乳腺癌复发风险
Q3：您在HR+早期乳腺癌患者的临床诊疗中有哪些经验分享？
魏凌教授：
对于复发和转移风险较高的HR+早期乳腺癌患者，内分泌升阶梯治疗成为临床的一大趋势。内分泌治疗的升阶梯主要体现在治疗方案的强化和治疗时间的延长两个方面。
在治疗方案方面，既往常用的内分泌辅助治疗方案有他莫昔芬、OFS+他莫昔芬(TAM)、OFS+第三代芳香化酶抑制剂(AI)。近年来，随着CDK4/6抑制剂在HR+乳腺癌中的进展，联合CDK4/6抑制剂的辅助治疗方案备受重视，《CSCO乳腺癌诊疗指南(2022版)》中将AI +阿贝西利的治疗方案作为高复发风险患者辅助内分泌治疗的Ⅰ级治疗推荐[7]。
在治疗时间方面，绝经前女性TAM由5年延长至10年证据充分[8]。此外有研究证实，绝经后女性在AI或AI+TAM治疗5年后，继续应用5年AI治疗可带来生存获益，经OFS+TAM、OFS+AI治疗的早期乳腺癌患者也可进一步延长治疗时间[9]。但在治疗中，需要随时监测患者的不良反应，对于存在骨质疏松或子宫内膜病变的患者要给予及时干预。
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全程管理令患者获益最大化
Q4：全程管理已成为肿瘤治疗的标准模式，请您谈谈如何对乳腺癌患者进行规范化的精准治疗与全程管理？
魏凌教授：
根据乳腺癌的分子生物学特征，乳腺癌可以分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性和三阴性乳腺癌，对于不同的亚型，治疗方案有着很大的差异。此外，不同分期和危险分层的患者，在治疗手段的选择上也各不相同。正因如此，精准诊断十分重要，只有在全面的检查后掌握患者的分型、分期，才能针对患者的个体化特征选择最合适的治疗方案。
乳腺癌的全程管理涉及多种治疗手段。对于可切除乳腺癌患者，可能会经历新辅助治疗、手术治疗、辅助内分泌治疗、辅助化疗和放疗等。晚期乳腺癌患者在一线治疗失败后需要继续接受二线、三线治疗。在患者的治疗过程中全程管理非常重要，要以患者为中心，开展多学科协作，形成规范化的治疗和随访体系，从而提升乳腺癌的治疗效果与患者的生存质量。
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早筛早诊早治提高患者生存质量
Q5：目前乳腺癌的发病呈年轻化趋势，早期筛查意义重大。请您谈谈在乳腺癌的早筛与早诊早治方面，科室取得了哪些经验？哪些地方需要提升？
魏凌教授：
提高癌症的5年生存率，早筛早诊是关键，国内卫生健康部门越来越重视癌症的早期筛查，制定一系列措施推进癌症的筛查工作。乳腺癌的防治强调早筛查、早诊断、早治疗，针对不同危险分层人群需要制定个体化的筛查计划，如有已知基因突变、已知家族史或者已知乳腺不典型增生史的高危人群，应该定期检查。目前国内已有指南用于指导乳腺癌筛查，根据我国女性乳腺癌发病年龄、流行病学特征、相关危险因素和卫生经济学现况，推荐一般风险人群从40岁开始进行乳腺癌常规筛查，高风险人群筛查起始年龄提前至35岁[1]。一般风险人群每年做一次乳房超声或两年做一次钼靶，高风险人群则需要半年做一次乳房超声或一年一次钼靶。
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加强乳腺癌科普宣传提升基层诊疗水平
Q6：对于我国乳腺癌诊疗未来的发展，您有哪些期待？
魏凌教授：
首先，国家和医疗部门应继续加强乳腺癌的科普宣传，令更多女性对乳腺癌有一个正确的认知，从而能够早期发现异常后及时就诊。其次，需完善多学科诊疗(MDT)机制，尤其是在县级医院，需要各个学科通力合作，以患者为中心，才能将乳腺癌诊疗水平提上一个新的台阶。此外，基层医疗单位的医生需要不断学习，掌握最新的治疗进展，开展规范化的治疗，从而能够实现中国乳腺癌患者的全面获益。
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参考文献：(向下滑动查看)
[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 吴炅. 中国乳腺癌筛查与早期诊断指南[J]. 中国癌症杂志, 2022, 32(4):363-372.
[2] 刘鑫, 刘启峰, 徐晔,等. 中国年轻乳腺癌的临床病理特征及预后分析[J]. 中华医学杂志, 2011, 91(26):4.
[3] Wapnir IL, Khan A. Current Strategies for the Management of Locoregional Breast Cancer Recurrence. Oncology (Williston Park). 2019 Jan 17;33(1):19-25.
[4] Shien T, Iwata H. Adjuvant and neoadjuvant therapy for breast cancer. Jpn J Clin Oncol. 2020 Mar 9;50(3):225-229.
[5] Codacci-Pisanelli G, et al. Mechanisms of chemotherapy-induced ovarian damage in breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 May;113:90-96.
[6] Bui KT, et al. Ovarian suppression for adjuvant treatment of hormone receptor-positive early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Mar 6;3(3):CD013538.
[7] CSCO. 《中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)诊疗指南》.
[8] Davies C, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013 Mar 9;381(9869):805-16. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61963-1.
[9] Chlebowski RT, Aragaki AK, Pan K. Breast Cancer Prevention: Time for Change. JCO Oncol Pract. 2021 Dec;17(12):709-716.
源网页 http://weixin.100md.com
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