县域领航者说丨加强基层肿瘤早诊早治 助力实现大病不出县
2023/4/12 17:54:00 中国医学论坛报
肺癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤之一，也是癌症相关的最主要病死原因。传统的放化疗方案为患者带来的获益有限。近5年来，我国肺癌的治疗研究无论在靶向治疗还是免疫治疗方面，都取得了巨大进步[1]。本期，中国医学论坛报特邀河北省定州市人民医院肿瘤科主任薛英杰，分享非小细胞肺癌(NSCLC)最新研究进展与特色学科建设经验。
专家简介
精准治疗开启NSCLC治疗新篇章
靶向治疗是近些年肺癌领域的重大进展之一，成功打破了NSCLC患者的传统治疗格局。随着EGFR的发现，肺癌精准治疗的新篇章正式开启。在中国NSCLC患者突变基因型分布中，约45.9%的患者均发现EGFR突变[2]。对于EGFR突变阳性的肺癌患者而言，EGFR-TKI是其标准治疗方案。
术后辅助化疗作为过往肺癌术后辅助治疗的金标准，虽有助于提高肺癌患者生存期、改善预后，仍会出现局部复发或远处转移，5年生存获益仅提高5%，患者的远期生存获益有限。相较于传统化疗手段，靶向治疗对于驱动基因阳性的NSCLC患者有着更好的DFS获益，因此将其用于驱动基因阳性NSCLC患者的术后辅助治疗将有望打破既往僵局。随着靶向药的不断推陈出新，患者的中位生存期逐步延长，生活质量逐步提升。ADAURA研究数据显示，无论患者是否接受过辅助化疗，辅助靶向三代EGFR-TKI奥希替尼治疗均可使IB-IIIA期NSCLC患者的疾病复发或死亡风险显著降低80%[3]。在免疫治疗方面，以PD-1、PD-L1为基础的免疫单药治疗或免疫治疗联合化疗，多项研究数据显示，也显著改善了NSCLC患者的预后。
中国乳腺癌发病率较高，位居女性恶性肿瘤发病首位。中国乳腺癌患者发病年龄较西方国家更低，55岁是女性乳腺癌发病高峰，55岁后发病率有所下降[1]。而年轻乳腺癌患者的肿瘤侵袭性更强，恶性程度更高，预后也因此更差[2]。
由于中国不同地区医疗水平发展的不均衡，乳腺癌的诊断与治疗水平在发达与欠发达地区具有较大的差异。首先，发达地区体检的普及程度和居民对乳腺癌的认知水平更高，能够在更早期发现病变，而农村区域的患者则多是在出现明显症状后才就医。其次，医生在诊疗的水平和规范性也会影响患者预后。在经济层面，不同地区医保支持力度不一，从而造成治疗选择上的差异，也是造成治疗效果差异的原因。除此以外，乳腺癌治疗需要肿瘤科、放疗科、病理科等多个学科的共同协作，而县级医院整体医疗水平的相对不足会制约乳腺癌诊疗水平的发展。
关口前移 提高基层肿瘤早诊早治能力
2021年11月，《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025年)》，提出，要依托县医院构建肿瘤防治中心，开展肿瘤的预防、治疗和康复工作，为实现一般病在县域解决打下基础。《“健康中国2030”规划纲要》中提出了“总体癌症5年生存率提升15%”的国家战略目标。事实上，恶性肿瘤死亡病例有43%来自农村，因此，提升基层肿瘤中心能力建设，关口前移，把肿瘤的预防工作放到重要位置上，提高基层医院早诊早治的能力至关重要。
在广大县域及农村地区，老百姓健康知识和意识相对薄弱，许多患者有症状了才来医院就诊，或者是医生在筛查过程中发现了癌症，但此时往往已是晚期。而且由于人力、财力、物力等方面的限制，医院往往很难实现拉网式筛查。一些早期的癌症患者，由于自身重视程度不够，加之依从性较差，很难做到定期复查，往往会耽误疾病发现和救治的最佳时机。目前，医院配备了CT、核磁等常规设备，患者一般当天就诊即可完成，无需排队，加上近年来医保政策不断利好，部分前沿创新药的可及性都有很好提升，可以在很大程度上保障患者的及时治疗。
加强学科建设与人才培养把患者留在基层
医院医疗技术水平的高低是决定患者能否留在县域的关键。医院的发展离不开当地政府以及医院领导的重视，在“京津冀一体化”发展的带动下，医生外出进修学习，专家来院会诊、义诊等均可实现，对本地医疗技术的提升起到了带动作用。国家卫生健康委办公厅发布《关于印发达到县级医院综合服务能力推荐标准县医院名单的通知》中，定州市人民医院成功入选。
《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021-2025 年)的通知》要求加强肿瘤等专科能力和高质量人才队伍建设。对于县级医院的学科带头人来说，人才是专业和医院发展的关键。
在人才培养方面，定州市人民医院以老中青三代组团结合的方式，以高年资的医生带动年轻的医生，不仅提升传承了医疗技术，同时也传承了医院和科室优良的传统和文化。身为学科带头人，不仅要提升自身的技术水平，而且也要思考带动团队的发展和人才梯队的建设。首先高级职称的大夫要夯实自身的知识基础，然后通过科内的查房和培训，逐渐创造一个良好的学术氛围，把年轻的大夫逐渐带动起来，让他们的学术能力得到提升，也让科室发展了后备力量。
在学科建设方面，专业细化对学科发展有很大促进作用。原来只有一个综合的大内科，医护人员从精力、能力等方面难以在专业上走得太高太精。现在专业进行了细化，医护人员有更多的精力来研究专业领域的疾病。同时，通过去上级医院进修，参加学术会议，医护人员的思路会有很大的改变，了解到前沿的技术和动态，个人和团队都自觉有了提高的意识，朝着更好的方向发展。不过，专业划分过细也存在弊端，比如说做胸部肿瘤的医生可能对腹部肿瘤不太解，而且肿瘤还会出现转移。所以，面对这样的现实情况，学科发展一方面要有专业特色，另一方面还要向组合方向发展。综合能力要强，也就是一专多能，从事本专业的同时也要具备其他相关专业的知识，这是在提升技术能力和学科发展方面需要夯实的基础。
“现在专业划分的越来越细，治疗方法越来越多，科室单打独斗是不可取的，现在要借助MDT多学科协作的力量和优势，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的治疗效果，延长患者的生存期，提高患者的生活质量。而且在肿瘤治疗领域，每年都有国内外指南的更新，我们紧跟指南，每年定期组织科室集中学习，尽快把这些新的知识、新的进展应用于临床，让患者享受到县级医院最好的治疗”。
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参考文献
1.赫捷,魏文强.2020中国肿瘤登记年报.人民卫生出版社,2020:153-158.
2.卢红阳.非小细胞肺癌辅助靶向治疗研究进展[J].肿瘤学杂志,2014,20(001):64-67.
3.LBA5-Osimertinib as adjuvant therapy in patients (pts) with stage IB–IIIA EGFR mutation positive (EGFRm) NSCLC after complete tumor resection: ADAURA.2020 ASCO.
源网页 http://weixin.100md.com
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