财新封面：医院“熟了”，你敢吃吗？
2014/1/13 医学论坛网
近年来，人们将改善医疗环境的希望寄托在了社会力量上。政府频频释放的政策消息，和蠢蠢欲动的资本市场，都暗示着医疗市场这块“大蛋糕”已快经到了出炉的时刻。可是，面对着巨大的市场和不可测的风险，投资人改如何“下嘴”。动荡中的医生，又该如何面对自己的未来。
让我们拭目以待。
千亿资金叩门，改造公立医院，新建综合医院，投资高端医院……怎样拿下医院这块蛋糕？
所有医院的资料一溜排开，摊在桌上。每家都只列出简介、流水(总收入)和结余三项。当地拿出来转让的全部医疗资源都在这里。
几亿甚至几十亿元的投资，必须在几分钟内凭借少得可怜的资料做出决定：买哪家。赚钱？至少要等到五年以后。
决定一旦做出就不能反悔，必须做下去，除非地方政府变卦。没有尽职调查，没有实地考察。不给你时间慢慢研究，给你的时间就是这几分钟，过了，窗口就关上了。因为你面对的不是企业，而是地方政府。
你投不投？
在过去很长时间，买下一家公立医院几乎是不可想象的事。现在，买下协和或者朝阳医院当然还是天方夜谭，但要在二三线城市买一家二三流的医院，窗口就是这样打开了。
投，当然要投。“现在是一个窗口期，是进不进的问题。开了你就进来，不知道哪天关了，就进不来了。”睿信投资合伙人刘明说。
愿意早一步布局者很多。从华润、中信等央企到联想控股、睿信、华平投资、春华资本等市场投资机构，还有复星医药等上市公司，也有像尉昕这样的家族企业。尉昕是华新浩仁(中国)投资有限公司执行总裁。尉昕的父亲上世纪80年代就开始在体制内进行股份制试验，几经波折。“已经几年没有接触医院投资”的尉昕正在募集一个医院投资基金，在他看来，“这次政策很有吸引力，各路资本可能很快将地方医院瓜分。”
2013年10月，国务院在《关于促进健康服务业发展的若干意见》中明确提出“非禁即入”，即“凡是法律法规没有明令禁止的领域，都要向社会资本开放”。
2013年11月29日，第一家纯医院概念股凤凰医疗(01515.HK)在香港成功上市，股价大涨超过70%，进一步撩动了各路资本。
“未来十几年，健康服务业的大门将全部向社会资本打开，其中的投入和机遇是难以估量的。”中国医院协会副秘书长庄一强对财新记者表示。
收购投资之外，还有其他途径进入医院这个医疗服务的核心领域。比如托管公立医院，代表案例正是凤凰医疗；比如走高端专科路线，如和睦家、美中宜和；或者从头新建一个综合医院或专科医院，比如方正集团在建的北大国际医院、长庚参建的清华长庚医院。
哪条路都是一场冒险。托管要面对政策的不确定性；投高端是最成熟的市场模式，最快可三年打平，但是再投资连锁医院又会亏损，扩张并不容易；北大国际医院和清华长庚医院都是著名的马拉松式投资，需要的资金是几十亿的量级，三年筹备，三年建设，再争取三年能运营上规模。
在这个政府强势主导、观念封闭的行业中，投资者面对无数意想不到的问题：要面对地方从“一把手”、卫生局、社保局、国土税务等各方的拷问，他们想法多变；同时还要赢得医院管理层及医生的共同支持；拿地、选址也会颇费周折；各方股东可能因为意见不和而内耗或散伙。要想做成一桩医院投资，天时、地利、人和缺一不可，否则就会出现华润兵败高州这样费了九牛二虎之力最终因难以控股而退出的遗憾。支撑投资者信心的主要是两条：垄断的医疗资源供应和供不应求的现状。
突破艰难，民营医院仍然很虚弱。中国医院协会民营医院管理分会公布的《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告(2013)》显示，截至2013年3月末，中国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例达到43.24%，但在诊疗人次上仅为6003万，占全国医院门急诊诊疗人次的10%。
“民营医院还处于一个小、散、乱的状态。”庄一强表示，民营医院存在审批难、投资难、土地成本高、税负压力重、人才不足、医改覆盖少等诸多难题。“现在，民营医院既无法与公立医院形成竞争，也承担不了社会责任，这是它过于弱小和畸形决定的。”
纵观社会资本进入医疗近20多年的发展历程，出现过几波投资热潮，但成功者凤毛麟角，更多的探路者在遍体鳞伤中倒下。财新记者采访了十余家医院投资的案例。投资人的基本结论是，想赚快钱不要投资医院，医院有很高的专业属性，不能用普通工业投资的角度去看，这个领域只适合长期投资者。
“我们有个梦想，医院不是市场，患者的队伍没有那么长。人们没有那么烦躁，更没有那么多喧嚣和推搡。……我们有个梦想，医院不是战场，病人和家属没有那么躁狂，医生不再流血，护士不再受伤!……我们有个梦想，医院是个治病救人的地方，不再是盈利的大商场，医院收入的指标不再年年增长，医保的超支不再由医生工资来扛。医生能专心看病，不再考虑经济指标的升降。我们有个梦想，医生护士的收入也能变得阳光，……”
这是北医三院眼科医生张纯写的《2014医生的梦想》。2013年的最后一天，笔名“冯唐”的华润医疗CEO张海鹏也发了一条微信表达对未来的期待。他激励他的团队“为了人民健康，一起坚韧耐烦、劳怨不避”。他说，“我们一定不完美，但是我们一定能远远地超越现存；我们一定没有短期的名利，但是我们一定会有对这个行业最丰盛的见识、最好的中长期回报。”
让更多的资本进入，在增加医疗资源供应的同时带来更阳光的管理，更理想的就医环境和更和谐的医患关系，这是医生的梦想，病人的梦想，也寄托着政府和医院投资人的期待。但最后，不管带着多么美好的愿望甚至使命感来投资医院，每个投资人都要面对一个问题：你要赚钱吗？你希望等多久赚到钱？
千亿元资金正在集结。改造公立，投资高端，托管，新建，选哪条路？■
买下公立医院
收购难，赚钱不难，控股很难，持续运营更难
记者 何春梅 于宁
2013年1月11日，广东高州市人民医院因回扣问题被中央电视台曝光后，刘明在高州市人民医院讲话时引用了一句流行语：你若不离不弃，我必生死相依。
他没有想到，这是自己在高州的最后一次演讲。当时，刘明在华润医疗负责跟进这个项目已近一年，主要工作是说服历任院长和各科室主任接纳华润。
高州市人民医院是当地最好的医院，也是医改明星。但央视的报道打乱了华润收购的节奏，华润控股不再可能。把“控股”作为收购公立医院底线的华润医疗CEO张海鹏，选择放弃。无颜再面对高州医院的“兄弟们”以及共同做这个项目的同事的刘明，在多番努力后选择了离开。
张海鹏还在坚持。他在2013年最后一天写下的“坚韧耐烦、劳怨不避”以及四个“一定”，既是在勉励他的团队，更是勉励自己。
从医学博士、协和妇科医生、麦肯锡咨询全球合伙人、知名作家，再到2011年10月主事华润医疗，张海鹏的跨界之大令人惊叹。他认为投资医院，特别是“啃”公立医院的“硬骨头”，是“堪比攀登喜马拉雅山的一种修行”。
即使对华润这样政商资源丰厚的央企，买下地方重量级医院的机会也不多，截至目前，华润只碰到两次，一次是云南昆明儿童医院，一次就是高州市人民医院，“软缠硬磨”一年左右。结果一成一败。
所谓公立医院，是指由政府办的纳入财政预算管理的医院。理论上国家出钱，但中国的公立医院不真正公立，财政补贴有限，几乎所有公立医院都卖药为生，药品进入医院通常要支付给医院20%至30%的回扣。医院内部利益错综复杂，跑冒滴漏严重，大部分公立医院都在盈亏线上徘徊。公立医院不缺病人，掌握了最好和最主要的医疗资源，比如“有编制”的医生，比如高端医疗设备。公立医院占据了全国医院总床位的86%，诊疗人次占90%。每家医院几乎都人满为患，稍有名气的半夜看急诊都要排队。
想“啃硬骨头”的资本很多。毕竟，相比漫长的新建，撬开公立医院仍是一个见效最快的捷径，至少初期不必为人才和土地这两大困扰医院投资的问题苦恼。但过去数年来，尽管国家政策有所放开，但受制于地方、医院和医生的意愿以及固有利益格局，收购公立医院的案例寥寥，收购方要么浅尝辄止，要么黯然离场，成功者很少。
2011年10月，华润医疗成立，不久就拿下昆明市儿童医院这家云南省惟一的大型儿童医院，开了社会资本投资大型公立医院的先河；随后两年间，华润医疗旗下已控股并运营五家医院，还有五家在建，已经投入和确定投入的医院投资总规模接近100亿元人民币，位列中国医院投资规模第一。
另一个先行者尉昕家族，从上世纪80年代开始就试图从公立医院改制中寻找机会，试行过股份合作制，合资合作，但都因当年大环境所致的产权不清失败了。直到2002年借国企主辅分离之机打包改制了包括铁路会战指挥部医院(下称铁指医院，后改名唐城医院)在内的三家医院。
“做医疗很难”，这是张海鹏与尉昕共同的感受。不过，难的不是盈利。“现在的大型综合医院，如果放到我们手上，利润在两年内翻倍可以做到。医院体制机制不合理的地方太多，太多的浪费了。”张海鹏形容说，“到处都是筛子，都是漏的。”难的是前一步——如何收购到优质医疗资产，与后一步——在相对短的时间内获得足够的投资回报。
在收购问题上，最重要的是如何获得地方政府和院长的支持；而在赚钱之后，资本方如何获取回报目前仍未有清晰模式。华润在收购之初就与地方约定三年非营利，未来可能还要继续；尉昕家族为了减少收购阻力和进入医保，也选择了做非营利性医院，这意味着医院获得的收益只能继续滚动发展，不能分红。在这个意义上，华润和尉昕的改造试验才走了一半。
如何“搞掂”政府
“只有书记同意，市长主推，这事才可能做成”
华润最初决定投资医院，一个重要的考量就是，华润当年类似于中国政府在香港的窗口公司，积累了很强的政府关系。在华润医疗创业最初，曾经尝试过在一线城市并购最好的医院。张海鹏很快认识到，在北京、上海、广州、深圳这样的大城市收购大型公立医院可能性很小，可供选择的医疗资源相当有限，基本只能在二三线城市中去找。对收购最重要的，首先是了解当地政府是否大力支持。用张海鹏的话说，“只有书记同意，市长主推，这事才可能做成”。
能够拿下昆明市儿童医院，很大程度上就是因为曾推动宿迁市医改的仇和。张海鹏介绍称，谈昆明市儿童医院项目的时候，仇和已经调任云南省委副书记，但他此前任职昆明市委书记时所做的变革，是项目能够做成的关键。
当时，昆明一共有八家市属医院，仇和拿出最大的人民医院、惟一的一家儿童医院和一个口腔医院来做改制。“这就类似于在北京，把朝阳医院或者协和医院、301医院卖了。他敢这么做。”张海鹏称。
让张海鹏印象深刻的，是仇和还敢于让出大股东地位，让资本参与老医院的管理，“别的城市也有愿意让出大股东位置的，但是人家说你给我新建，老医院不让碰。光盖新医院负担很重，如果没有运营良好的老医院的支撑，是非常难的，基本就没法玩了。”张海鹏称。
为规避医生可能出现的反弹，昆明还建立了一个人才库以“稳定人心”。如果医生在某个列入改制的医院干得不开心了，可以退回人才库，重新在公立医院体系里分配。
这一系列政策，使华润、云南国投、通策医疗等，得以参与当地医院的改制。华润最终投资7亿元买下了昆明儿童医院66%的股权，医院以净资产略加溢价入股，并承诺投资11亿元建新院区。
目前，华润医疗公立医院的布局主要包括昆明的昆明市儿童医院、武汉的武钢一院和二院、广州的三九脑科医院以及徐州的徐州矿山医院。华润医疗自身的人才储备，是华润医疗通过并购进行扩张一个重大限制条件，“因为每个项目都会派8个人左右的团队过去，难免会牵扯精力。”张海鹏说。
华润医疗仍然在看一些公立医院的并购机会，比如省会及计划单列市已运营的大中型专科医院，如通过华润集团旗下的兄弟单位推荐项目。总体而言，地方政府愿意放开医院管理的尺度依然不大。张海鹏称，部分地方政府希望投资机构“拿钱别管事”，而一旦遇上这样的政府，华润医疗会相当谨慎。
“好在过去这两年的努力，华润医疗基本的布局已经完成了，以后我们的发展，就围绕这几个核心城市。”张海鹏说。
连华润医疗这样的央企“正规军”都搞不掂，对于同样做公立医院改制的民营机构合伙人刘明，与政府谈判就更“弱势”了。“每个地方的人民医院、妇幼保健院等他们是不会卖的，其他的你自己挑。”刘明介绍说，当地政府给出的医院运营数据不全，现场就要做决定，很多时候只能凭经验和直觉做选择。他最近去华东看项目，自己从卫生年鉴上先获取资料做调研“打了一圈”，但最终锁定的那个医院不在当地政府要卖的资产包里，做了无用功。
尉昕的体会是，即使上面的书记和市长支持，得不到主管卫生局和其他相关机构的支持也是枉然。在他看来，让卫生部门自己改自己很难。“‘一把手’从招商引资和减轻财务负担考虑，一般比较开放，但他们也顾虑造成群体事件，往往卫生局一说就往后退，医生也担心待遇和编制，抵触改制。”
在湖北荆州，市长和书记愿意卖股权，但社保局要求投资方先给医院交付原政府所欠的6000万元的社保，尉昕提出五年还清的方案，磨了一年半层层报批。“后来我们不干了，耗不起这个时间。”他说。
当地政府一般提供给投资机构两个数据——流水和结余。“看了流水和结余之后，对医院未来的发展心里就有数。作为这个医院的后来者，要靠帮助医院跨越发展分享增量的果实，如果抢存量的东西，所有人都会打你。”刘明说。除此以外，刘明还会看医院的简介，比如医院有哪些专科，以及科室的综合评分、医疗风险的程度等。“骨科、神经内科、心血管内科、肿瘤等都不错，儿科纠纷多但是资源很好。”刘明说。
刘明的首选是收入为1亿、3亿、7亿和20亿元左右的公立医院，“因为收入为1亿的，通过两三年给一点资源发展都能做到3个亿，过了3个亿很快就能到7个亿”。
买的过程中不大可能讨价还价，相反，因为利益复杂，很多政府机构的人会给你出难题。投资人一般是作为医院投资和管理的专家去谈判，如果有问题答不上来，收购项目可能立刻就会泡汤；而在协助地方政府做改制顾问时，如果不能马上给出合适方案，也会迅速出局。
政府多变是常事。比如，答应全部卖给你的医院，后来只卖给你一半，后来又变卦说不卖了，换一个医院卖给你。刘明举例说，曾有一个项目谈了好几年，当地政府先说这块地给你，要求你做改制方案；然后又说再给你个老院区，再做方案；再然后说给你一点编制，又做方案；后来老院区不给了，给旁边那个楼。最终项目也没做成。
类似案例屡见不鲜。这让刘明很头疼。睿信是从金融市场融资组合而成的投资基金，和财力雄厚的央企华润没法比。方案每变一次，睿信的担保方、利益相关方的架构组合就得变一次。“你得让当地的政府、医院和患者都满意，我们也不能太亏。”刘明说。
在做了两年多的公立医院改制之后，刘明的总结是，好的投资项目基本“靠碰”，一要当地政府相当开明；二要医院有具体引资诉求；三还要当地的公众对改制不反感，不会因为卖医院出现过激行为。
说服院长的三个理由
最敏感最重要的，是告诉院长，将灰色收入“阳光化”，是“降低他们的风险”
在现行体制中，公立医院实行院长负责制，院长主要由卫生部门任命；在某些情况下，地方党与政府的领导也会对院长选任进行干预。对华润来说，协调地方政府不容易，最难的是推动院长接受华润医疗的管理体制。
公立医院没有盈利的动力。用张海鹏的话说，“院长的动力不是多挣钱，多挣钱将来反而补贴少；公立医院要的是收入多，可以多花钱。基本不亏钱院长们就很开心。”公立医院也不愁收入，好的医疗资源现在供不应求，随着老龄化、环境恶化、城镇化以及医保、新农合带来的支付能力的提高，医院就更不缺病人了。
但如果新投资人要打破公立医院多年来以药养医的经营模式，将可能遭到整个医院固有利益链的反对。
“对于院长来说，如果华润进去，会比政府管得严，管得细，等于多了一个很严厉的爹。”张海鹏说，政府对公立医院的补贴只占5%至10%，医院的医技服务受政府管制定价很低，医院上下被迫通过“变通方式”赚取灰色收入。一旦新投资者介入，这种“桌面下的交易”就很难持续。
华润用三个理由说服院长。一是告诉院长，项目是政府要做的医改试点，医院不是你的。二是用事业激励他们。比如有了新股东，就会有新的体制机制和新的投入，昆明市儿童医院可以向周边输出新技术新经验，院长可以变成华润医疗系统内儿科医院业务的领导者。第三，也是最敏感的，是“降低他们的风险”。“以前院长们在下边做些事情，是有风险的；华润进入后将这些收益‘阳光化’，如果院长齐心协力，有可能挣得比原来还多，而且没风险。”张海鹏说。
张海鹏介绍称，大多数公立医院的收入有45%来自卖药，如果买药环节能省出20%，医院利润就能有10%的提升。有的省试行集中采购，流程很合理，结果却非常不合理，效果很差。只有企业相对容易推进集中采购。华润已在部分医院试行集中采购，二次议价、多次议价。“我们跟厂家直接谈，不要找医生，将来我们来提升医生的收入。”张海鹏说，把桌子下的交易翻到台面上后，分给医生的收入比过去还多，分配公开透明，“多劳多得、奖勤罚懒、奖优罚劣”，降低了医生的“职业风险”。
目前集中采购在华润下属医院还没有全面推行，但目标是将现有五家运营医院一半以上甚至更多药品都由集团统一采购，以后随着规模扩大，集中采购时的规模效应将更大。华润不急于行动的原因是，刚拿到的医院得先稳住局面，“先能管人才能管事”。
在解决了院长们的后顾之忧后，以更市场化的方式，更科学精细地管理医院才有可能。但仅仅搞定院长，搞不定医院中高层，投资也可能失败，华润投资高州医院即是一例。
地处粤西半山区的高州市人民医院地理位置不佳，却是全国知名的医改明星，近10年来不靠财政拨款，从一个普通医院崛起为一家拥有2000多张床位的大医院，医生们喜欢在这里工作。在高州医院改制的过程中，政府将财务、人事、奖惩等各种权力都下放给了院长，历任院长对这家明星医院都有贡献，内部利益格局非常复杂。
“我们经常跟高州医院新老四套班子做交流，解释我们为什么来，能带来什么，怎么干，想法是什么。”张海鹏称。不过，做了近一年的说服工作，华润还是没能得到所有人的接纳。
2013年，高州医院连续两次因为“收受回扣”上了中央电视台的焦点访谈栏目；报道的来源实质上是高州医院内部人的举报，目的是阻挠华润收购。
“各种事情纠缠在一起，增加了整合的难度；而政府在出了这些报道后，也开始变卦，不愿让华润控股了。”张海鹏称，华润收购的原则是必须控股，收购因此流产。
医院的水有多深，尉昕深有体会。1995年，尉昕的父亲与陕西省人民医院合资成立了具有独立法人性质的陕西省卫生放射治疗中心，因其他一个合资方出问题，陕西省人民医院把放疗中心直接变成了科室，完全无视放疗中心独立法人的事实和相关投资合同。为产权问题，双方现在还在打官司。尉昕由此得出的结论是，和大型公立医院合作是无尽扯皮的开始，产权、专利问题扯不清，将来会很麻烦。
不过，尉昕家族在2002年改制铁指医院，进去之后第一个月就盈利5万元，原来准备亏一年。“最主要的动力是产权明晰了，我们进去后干两件事，第一天就医药分家，第二严抓私收费、多收费、乱收费，把医院的风气扭转了。1000片大筒的止疼片，我随时去药房可以知道还有多少片。”
尉昕认为，公立医院如果实行医药分家，至少一半不再需要政府补贴。“我们严格按照国家物价标准，收入的增长和提价没任何关系。我们实行医药分家之后，价格比零售药店还便宜。2003年，西安市卫生局的一个调研员在全市大会上批评我们，你们药价这么低，让公立医院怎么活？说我们降价是扰乱市场。我说你们怎么活？你们有补助，我们还没补助呢。我们等于是给了公立医院招标采购一记耳光，但最后我们还得提高到政府招标价。你可以看到医药分家的阻力有多大。”
看长期不看短期
赚钱的思维要以十年计
2011年张海鹏向华润集团提交商业计划，目标是新建与收购并举，在2020年拥有30家医院，2万张床位。现在算上收购和在建，华润医疗已控制约9000多张床位。两年间，华润医疗前后谈过40多个项目。
和中信、复星主要做财务投资不同，华润投资医院之所以强调控股，是要从建设到管理整个链条都参与。
在才刚刚运作两年的华润医疗，谁来任命院长仍是一个模糊地带。华润下属医院目前实行董事会领导下的总经理负责制，总经理领导下的院长负责制。并购后华润和卫生局会各自派出董事，院长一般不动，华润医疗输入七到八个人的团队负责医院财务、人事、市场、IT等非医疗部分的管理，实行公司化的治理机制。在管理上为求稳定采用“老人老办法，新人新办法”的管理模式，为了吸引人才，华润也会从当地政府申请更多的事业编制。
华润总结了一套管理体系来提升医院的运营能力，用企业的管理理念来做医院，从采购、营销、财务和分配机制、内部管理上对医院进行改造，同时引入IT技术来储存病人数据并提高治疗服务效率。改善环境和服务，以便让患者在医院也有生活尊严和生活质量。不过，总体而言，首先是稳定局面，变革从边边角角开始，逐步提升效率。
此外，更常见的办法是通过建新的在定价上更灵活的VIP院区来发展增量。但政府有一个不成文的规定，VIP病区不能超过所有床位的10%。有的医院，比如昆明市儿童医院在购买时就跟政府商定VIP病区的比例可以再议。在他看来，政府要吸引社会资本办医应该更市场化，这包括在定价权上的放开。
由于之前医院管理过于混乱，稍加整饬就有成效。华润和尉昕的经验都证明了这一点。尉昕的父亲接手过数家公立医院，几乎都是当年就能盈利。张海鹏也透露说，刚刚运营两年的华润医疗整体盈利。据张海鹏介绍，昆明市儿童医院2013年的业务上升了40%，员工的工资上涨了近30%。
不过相比动辄十几亿、几十亿的投资，单家医院几百万上千万元的盈利在财务上的回报并不大。“集团对我们很仁慈，没有过分的近期盈利要求。”张海鹏说，只是要求华润医疗每年的收入增加至少在20%以上。“我们有一个动态回收期和静态回收期，变数最大的在于定价权，一个是你有没有这个权利，一个是市场能不能接受。”张海鹏表示。
从集团角度看，华润进军医疗的出发点是看重医疗中长期的投资价值和履行企业社会责任，把医疗投资作为中长期投资。医院一旦开始稳定运营后，现金流很好，回报稳定，不随投资周期波动，华润集团更看重其在整个投资组合中的作用。华润集团旗下也有中国第二大医药企业华润医药，可以为华润医疗的整合提供助力。
在睿信投资合伙人刘明看来，社会资本进入公立医院，对于医院来说主要的价值就是创新。因此，如华润要求必须在收购的医院里能够贯彻其管理体系一样，刘明在其投资的公立医院，会更强调另一套认证标准“JCI”，而非冲三甲医院。JCI标准是世界卫生组织认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平。目前，中国已经有20多家医院通过了JCI认证。配合激励任务的改变，刘明还需要对医院的管理者们灌输一个观念，即管理和医疗技术同等重要。
刘明认为，和华润一样，很多投资机构在买下公立医院之后，都还处于艰难地推进其管理方案的过程中。让老院长们接受新的管理模式并不容易，投资人无疑需要更长的时间才能推进新管理体系落地。华润已准备在2014年开办院长班，致力于培养专业的管理人才。
公立医院投资周期长，按照现行法律法规还不能分红，张海鹏甚至直言，买了公立医院“谈赚钱都有点心虚”。从尉昕到华润，在收购公立医院之后，仍然以非营利模式在滚动发展。未来股东回报如何兑现目前没有模式可循。一旦将医院转为营利性，又要面临人才等方面的挑战。与地方政府的关系也要重新调整。
在美国，一个中档医院的利润率在6%到8%；高端一点的，大概12%到16%，经济周期对它们基本没有影响。从中国的先行者的实践来看，无论从哪个角度看，医院都不适合做短期的投资者，投资数以亿计，回报期至少要五到八年。刘明说，“做医院赚钱的思维要从以年计变成以十年计。”张海鹏坦承，国家主权资金、企业自有资金等机构参与公立医院改制比较合适，而投资周期相对较短的PE/VC资金则不太适合。
做布局者
五年内一半职工医院将会改制
不过，这些担心都挡不住各类抢先布局者。相比新建，买下一家公立医院要更快掌握资源，看到成效。中国医院协会副秘书长庄一强对财新记者表示，很多投资人视医院为最后一块垄断行业的蛋糕，而公立医院是这块蛋糕上的奶油，现在是布局的最好时机。
这些跃跃欲试的投资人中，有来自央企的华润、中信，有复星医药、凤凰医疗、康美药业等诸多上市公司，还有联想控股、华平投资、春华资本等私募基金，当然也有一直在等待的外资医疗集团。
刘明认为，公立医院投资是2014年到2024年这十年的大游戏。
尉昕分析认为，2002年、2003年那波民营医院投资，源于石化、铁路、矿山等国企主辅分离，剥离出一些医院，比如，尉昕家族拿的是中铁建剥离的医院；凤凰医疗拿的是北京建工集团的医院健宫医院。当时投资是自发性的，但是缺乏产业政策和宏观政策的支持。当前这一轮医改市场化方向已明，投资环境会远远好于十年前，最难改的地方卫生局可能要被迫发生变化。他预计，如果政策到位，五年内一半职工医院将会改制。
不过，地方政府的意愿仍是制约公立医院改制的关键。一线城市的三甲医院仍是非卖品。能够启动的或者是地方财政困难，“一把手”改革意愿强烈的，比如河南宿迁、云南昆明和广州、深圳等。另外，部分三甲公立医院要扩建，新增投资很大，需要引资，也可能有潜在投资机会，但更多的还是地方上的二级医院、经营不善的区级医院。
从先行者的经验看，找到收购对象很难，赚钱并不难，更难的是投资人与地方医院管理者在董事会架构下持续合作，掌握话语权持续运营，直至最后将公立医院改造为营利性民营医院，让资本获取回报。面对不少竞争对手的陆续加入，张海鹏笑称，自己当前的压力是被挖人的压力。“众人拾柴火焰高，华润在公立医院投资的道路上以后将不再孤单。”■
新建医院路漫漫
投资动辄10亿以上，名医难挖，股东关系复杂，建设期漫长，新建综合医院随时会遭遇不可预知的风险，但它承载了营利医院资本的旗舰梦
记者 于宁 李雪娜
“去年11月收入经营现金流才首次平衡，但离真正的财务独立还有一段辛苦的路要走。”南京明基医院陈谊德副院长对财新记者称，在投资14亿元、辛苦运营6年后，明基医院终见一道曙光。尽管投资规模超出预期，但业务量的增长比预想快。在台湾新建一家医院十年收回投资都是正常的。
比南京明基起步稍早的另一家三级综合医院——南京同仁医院，前年已实现现金流平衡，并稍有盈利，但他们在2010年10月开业的昆明同仁医院收入才上亿元，而两家医院的总投资已经将近20亿元，对主要投资人华力控股压力不小。这些年来主要靠贷款及其他项目的盈利来维持运转。
新建医院的投资规模大、回收期较长，不确定性大，很多人都不敢碰。民企投资三级综合医院的更是凤毛麟角，因为综合性医院要求科室齐全，需要组建比较完整的医生团队，这在当今医生多点执业未放开、灰色收入较高的大环境下异常艰难。
明基的第二家医院——苏州明基，原本预计2010年开业，因为医生资源的问题解决不了，拖到2012年中才开业。
南京明基医院开业快六年运营状况好转已属幸运，但如果加上前期的审批、筹建，从创立至今已有11年。南京同仁相仿。
投资高达45亿元的北大国际医院，是新建医院中的巨无霸，其单体建筑在亚洲也排得上号。筹建十多年，2013年底它才通电和通暖，预计今年全部竣工。这家非营利性医院，能给持股70%的北大方正集团带来什么？北大方正的高管在接受记者采访时曾表示，一是通过产业链赚钱，二是医院的现金流好，可以合并报表。通过向医院销售药品、器械、耗材，提供信息、康复等服务获利，也是投资非营利性医院赚钱的可行路径，凤凰医疗(01515.HK)、金陵药业(000919.SZ)等都是这种做法。
与北大国际医院一样向开业冲刺的，还有北京的清华长庚医院。这家投资十多亿元的三甲医院从2010年4月奠基至今已有三年多的时间，这是台湾长庚十多年前谋求在北京开医院未果后一个不小的成果，据悉长庚将输出管理。
与这些耗时漫长的大型综合性医院相比，北京协和医药科技开发总公司(下称协和开发总公司)参与的恒和医院项目要更倒霉一些，筹建两年后即出现重大变故：大股东九州通医药集团股份有限公司(600998.SH，下称九州通)在医院进入建设期后宣布退出，将51%股权转让给成都云集房地产开发有限责任公司(下称成都云集)。成都云集大幅修改了对恒和医院的设计，协和开发总公司宣布退出，与该院进行脑科中心合作的美方克利夫兰医学中心也要求中止合作。没有协和的品牌如何做？双方还在僵持之中。
类似漫长、曲折的医院投资故事还有很多。业内普遍认为，新建大型综合医院的风险是最高的，不确定性最大，所以很多人宁可收购成熟的公立医院，因为人员、土地、资金、股东关系始终是绕不过去的问题。
人从哪来？
“现在最缺的不是钱，而是人”
“2003年我们的股东之一找同仁医院的韩德民院长看病，从病人成为朋友。韩院长也想把同仁的品牌打到全国，华力控股(还有其他的一致行动人)和同仁集团共同成立了同仁医疗产业集团，同仁出资占25%。”南京同仁医院的投资运营副总监沈志强称。
南京同仁2007年6月开业，成立之初，华力控股和同仁建立了人才培养机制，关键科室同仁会派专家过来，定期轮换，南京同仁也会派医生去同仁工作，让专家带一年半年。这种情况一直持续到2011年。
普通医生出价高就可从市场招到，但大牌医生很难找。骨科的副主任医师，开价100万元很正常，因为在当地著名三甲医院的骨科主任医师，一年明暗收入不止这个数，连“80后”的骨科住院师月总收入都能达到3万元。沈志强抱怨说：“我们工资条上的工资可能稍高，但总收入没有竞争力。我们本来是想上收药品采购权，由集团集中采购，但诸多原因不方便一下子这么做，除非整体医疗体制和环境有所改变。”在他看来，现在的人力资源情况更加恶化了。大牌医生能从公立医院出来的有两类：一是技术好，但在体制内想法实现不了或者人际关系有问题；二是退休的。
投资方都希望降低采购成本。“但是在以药品收入为主的情况下，薪酬体系设计不好就会影响业务量。医生没有开药的刺激后会减少开药，如果老开高成本而没利润的药，医院也受不了。所以，这个改革很难在不影响业务量的情况下做得很完美。”一位长期从事民营医院管理的人士称。
来自台湾的陈谊德也苦恼于这个问题。“台湾的医院，人力成本占45%-50%是正常的，我们南京明基目前约32%-36%；药材的成本在台湾约25%，我们现在是46%，主要是因为大陆医生长期价值被低估，医院普遍‘以药养医’。”南京明基医院因此提高高级专家挂号诊查费到30元，此外通过高端或紧急服务把特需服务的挂号诊查费提高到300元-500元，药费不变，以此增加医院与医师收入。
2011年南京明基取消了给医生的检查提成，检查量明显下降了三成，与此同时提高手术分成、操作性收入。按照PPF指标，以医师的操作系数定价，风险高的、难度高的收入高。
“医生资历越高，职称、名气越高，薪酬呈几何级增长，所以中生代的医生很关心晋级的问题。”陈谊德说，“南京是省会城市还好点，苏州明基招人就更困难，苏州离上海太近，资深的医生呆在上海很不错，为什么要去苏州？”
据他介绍，现在南京明基是1000张床，实际利用700张-800张，员工有1200人，其中医生300多、护士600多。苏州明基共444人，医生100多，综合科室是开了，但没那么整齐，现在200张床，实际利用100张，与预期相差较大。
“现在很多医院和我们谈输出管理，武汉、安徽、常州的都来找过。最夸张的是有家说我们开发区有钱有地，还有说我们市里两所医院都给你。所以，现在最缺的不是钱，而是人。”陈谊德认为，这里有资源错配的问题，比如南京一个区的社区卫生中心，位置较偏，业务被限制，医生没事干，这些资源完全可以释放出来。他最希望的是尽快放开多点执业。
投资常超预期
设备投入大、物价上涨及人力成本提高加剧了亏损
南京明基本来预计10亿元就能完成一期投资，结果投了14亿元，三期下来要25亿元。“主要是物价上涨、用人成本提高。预计可能还要两年才能打平。”陈谊德说。
南京同仁也遭遇同样的状况。负责投资运营的副总监沈志强介绍说，医院地处南京江宁经济开发区，2007年开业时比较偏僻，只能服务于周边。“我们开始预期投资7亿元就够了，但是请专家过来，专家要求新增设备，就得再投入。前些年每年经营性补充投入2000万元左右，大部分是通过股东继续注资来持续运转。2012年，经营性现金流开始打平。但是，新建综合医院的资产重，很多科室并不盈利。”
投资南京同仁之后，同仁医疗产业集团又在昆明滇池畔新建了三级综合性的昆明同仁医院，两个新建医院至今投资了16亿元。加上财务费用和前期的经营亏损，总计投资了20亿元。
“主要靠股东注资和贷款，此外是我们的其他项目来补贴。当时获批了养老、医院和住宅，所以用地是两部分，一是医院用地，二是住宅用地。几乎与南京同仁医院开业同时，地产项目一期也开盘，在昆明是先做住宅，医院建慢一点，现在地产赚到的钱都投入到里面了，但也很难完全匹配，因为你要用钱的时候不是地产赚钱的时候。”沈志强称，今年他们还将启动养老项目。
据悉，在江苏新建的三级医院中，苏州九龙比较成功，2013年收入将近7亿元，前两年现金流就打平了，已经开始开发二期了，这也得益于股东之一的苏州工业区给予很多特殊政策，比如公务员住院的床位补贴费，申请省级重点专科也有比较高的补贴等。
竞争比特色
民企办三级综合性医院如何与现有的三甲医院竞争？
民企办三级综合性医院，从业务量、医生数量上都比不过现有的三甲医院，而品牌建设又需要很长时间。初期只能服务于周边区域市场，像南京同仁、苏州九龙都是在新建开发区内，是开发区内惟一的三级医院。此外，国家控制公立医院搞特需和扩建，也会带来需求。
“我们的竞争力在于，一是服务好，二是特需，三是发展有竞争力的专科，因为我们不可能和公立医院整体上竞争。你要形成有竞争力的科室，就得有医疗资源。”沈志强称。
一般综合性医院有30多个科室，但只有妇产科、骨科、肿瘤、血液、心内、神外、脑科等是经济效益好的，诊费高、耗材大，像儿科就属于聚集人气但不赚钱的科室。所以，很多号称搞综合的民营医院实际上走的是“大专科、小综合”的路子，即突出某一专科，比如民企投资肿瘤医院较多，就在于其利润率较高。
搞专科，可以与国内或国外知名医疗机构合作，可以共同投资，也可能是给对方交纳一笔不小的管理费，如果是国外知名机构，一年的管理费至少要几百万美元，在开业初期的成本压力很大。
万科在上海筹建儿童医院时最初想和美国费城儿童医院合作，结果光管理费一年就上千万美元，最后转而与复旦大学以管理费加分成的模式合作。恒大集团和哈佛大学的合作也是如此，恒大出资建医院，哈佛负责制定标准，这意味着恒大也需支付不菲的管理费，对将来的运营是大挑战。双方在合作协议中对医院项目进展也有时间要求，“就像对赌协议一样，恒大务必在规定时间内搞定政府拿到土地、资金等。”
为了和深圳市政府搞好关系，恒大老板许家印开始频繁光顾深圳。2013年末，恒大集团与深圳市政府达成战略合作伙伴关系，按双方协商，恒大8大集团总部中的6个，要迁至深圳，这其中就包括体育和医疗两个集团总部。而深圳市政府将从深圳湾片区特批一块总部经济商业用地，定向转让给恒大。
恒大在深圳的医院项目顺理成章得到深圳市政府层面的重视。恒大将创建一个综合性营利医院，床位数1200张-1500张，拟选址地块用地规模为200亩-300亩。由恒大投资建设，管理及医疗团队则全部来自哈佛医院。美国哈佛医院(哈佛布莱根医院)是美国联盟医疗体系(PHS)创始医院，有150余年历史，在癌症、心脏病、糖尿病、肾脏病、风湿病、内分泌及妇产科等多个领域均处于世界领先水平。
特需是民营医院普遍看好的，不过近年公立医院也在加大特需投入。
南京明基成立时曾打算20%收入来自高端服务，现在实际只有5%。这与地域有关系。因为南京是政治型都市，公务员很多，上级别的干部医疗费是全部报销的，江苏省人民医院的干部保健服务有很大的利润；而苏州私营企业多一些，反而高端的能占到20%。
股东打架是常事
北京协和开发总公司向各股东发出了退股函
民营资本要新建医院，通常是要么与大医院合作获取医疗资源，要么与地方政府合作，获取地方准入与支持。因建设过程漫长，资金回报期长，实际磨合中合资方很容易发生摩擦。
2011年，同仁医院从同仁医疗产业集团退出。
对于退出原因，沈志强称：“国有资本的目的是保值增值，但同仁产业集团连年亏损，他们不愿意增资，因为增资需要国资委、北京市审批；也不愿意被摊薄。所以就把股权转让给我们目前的大股东。”
退出时，双方签署了品牌授权使用协议，给了同仁一笔一次性的品牌授权使用费，将来使用同仁的品牌仍需得到他们的同意，不能滥用。
与南京同仁一样，南京明基也曾受困于国有资本不能增资。成立时中外合资，规定外资不许超过70%，所以明基友达集团占70%股份，南京市国资和南京市中医院各占15%，并且约定可获得超过银行贷款的固定回报。但是国有资本增资存在障碍。陈谊德说：“我们发展至今，增资成为目前医院管理要解决的一个问题，股东不能增资就得从银行贷款，去年8000万元亏损中有6000万是支付利息。”
他现在最希望的是像上海禾新医院一样，变成台商独资的医院，这在台湾和大陆签订ECFA之后已成为可能，独资后南京明基医院在资金投入上会更有自主性。
同仁医院等国有大型医疗机构实际上是事业单位，一般资本金规模都不大。协和开发总公司与成都云集在恒和医院上的合作就陷入僵局。
协和开发总公司原本与九州通合作在京新建恒和医院，但随着预计投资金额从2亿元上升到4.5亿元，九州通就萌生退意。2013年9月4日，九州通将51%的恒和医院股权转让给成都云集。随后新一届董事会召开，来自成都云集的李剑成为医院管理公司的董事长。“当时云集打过来2亿元，我们提出尽快支付已经逾期未付的美国克里夫兰医学中心第一期管理咨询服务费，他们也同意，但过后就不再提了。”协和开发总公司经理姜涛称。
出乎姜涛意料的是，新股东进入后重新聘请了设计公司，大幅修改了对恒和医院的设计，把脑专科的面积从5000多平米缩减到不足1000平米，减掉了脑专科住院部，只保留了脑科门诊。成都云集的打算是做女子医学中心、中医、康复、北京各个医疗资源的转移平台，和各大医院做加盟服务。该医院的盈利预测假设是，平均每天的住院费是4000元、体检中心的人均体检费是5000元、VIP门诊的平均门诊是2500元，这样2014年就能达到4.32亿元的收入，当年即可获利。
而协和总公司的初衷是想把恒和医院打造成亚洲最好的脑健康中心，总计需5年-6年收回初期投资。
“他们调整后的定位与协和总公司的目标不一致。中国医科院旗下有六家医院，我们要考虑资源互补的问题，恒和医院距离协和医院只有300米。中国脑血管病的技术资源70%在北京，学术带头人在协和，但是脑科在协和医院不是大科室。协和总公司起初参与这个项目的动机就是引进国际一流医学中心的先进技术和管理，为中国日趋严重的老龄化社会带来的大量中枢神经系统退行病患者提供高品质服务。”姜涛说。
北京协和开发总公司在2013年11月11日向各家股东发出了退股通知函，称不再参与恒和医院项目和承担相应股东业务。
“如果一个月内，现有股东不认购，我们将在北京产权交易中心挂牌出让。”姜涛称。
直至本刊截稿，双方也未商讨出最终解决方案。■
(来源：财新网 标题：医院熟了 记者 于宁 何春梅 李雪娜 周群 李妍 罗洁琪 任波)
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