科学运动，合理用药，促进心脏康复——中欧专家面对面会议报道
2015/5/5 医学论坛网

    

    

     2015年3月26日，中欧专家面对面网络会议北京站顺利召开。会议由首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授担任主持，会议同时设置了天津和石家庄两个分会场。本次会议邀请了法国心脏康复和二级预防中心主任玛丽?克里斯蒂娜?伊里欧(Marie Christine Iliou)教授和北京大学第三医院心脏内科张福春教授分别阐述了冠心病患者的心脏康复和药物治疗提高运动耐量的机制及疗效。与会者与中欧专家进行了面对面交流，深入探讨了适合我国患者的运动和药物康复模式。本文撷会议要点刊出。

    

     嘉宾合影(左起：首都医科大学附属同仁医院王吉云教授、MarieChristine Iliou 教授、吴学思教授、张福春教授)

     冠心病患者的心脏康复

     心脏康复的指南推荐

     法国心脏康复和二级预防中心主任MarieChristine Iliou 教授指出，对于心脏康复，欧美均制定了相关指南，用于指导和规范康复实践。法国指南推荐对急性冠脉综合征(ACS，Ⅰ/A)、择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI，Ⅰ/B)、稳定性心绞痛(Ⅰ/B)患者进行患者教育，尽可能减少卧床、提高运动耐量和进行优化治疗；心脏手术患者也推荐进行积极的心脏康复。此外，法国指南对心力衰竭(HF)患者的心脏康复有更为详细的分类推荐，其中左室射血分数(LVEF)<40%(Ⅰ/A)、心脏再同步化治疗(CRT，Ⅰ/B)、安装左室辅助装置(LVAD，Ⅱa/C)和进行心脏移植(Ⅰ/B)的患者均建议进行全面管理、患者教育，并制定长期计划和调整治疗，而LVEF正常的HF患者(Ⅱb/C)也应通过康复改善生活质量、减少住院。

     心脏康复的益处和实施途径

     Marie Christine Iliou教授表示，心脏康复能够为冠状动脉疾病(CAD)和PCI患者带来显著的远期获益。一项纳入34项研究的荟萃分析显示，心脏康复可使CAD全因死亡率下降20%、心血管(CV)死亡率下降26%(Am J Med 2004,116:682)。美国梅奥诊所一项研究证实，心脏康复能够使总死亡率、CV死亡率、死亡或心肌梗死(MI)发生率分别降低45% 、31%和27%，因而越来越多的PCI术后患者被转入心脏康复中心进行干预(Circulation2011,123: 2344)。

     运动训练是心脏康复的重要途径，患者可通过训练提高运动耐量、生活质量和生存。HF患者处于症状(疲劳、呼吸困难)、运动受限和肌肉功能退化的恶性循环中。研究显示，运动训练可改善HF者的运动负荷与峰值耗氧量，使交感神经活动和利钠肽水平下降(J Am CollCardiol 2006:1835-9) 。另一项荟萃分析证实，运动训练可使HF再住院率降低28%，同时改善患者的生活质量[Eur J HeartFail 2010,12(7):706-15]。

     药物治疗是心脏康复的另一个重要方式。稳定性心绞痛患者行β受体阻滞剂联合曲美他嗪治疗可显著预防心绞痛发作，提高运动耐量(Eur Heart J2001,22:2267)。运动训练联合曲美他嗪治疗8周能进一步增加心血管疾病(CVD)患者的峰值耗氧量，提高运动耐量(Eur JCardiovasc Prev Rehabil2008;15:533)。

     除运动和药物等康复治疗外，心脏康复还包括风险评估、教育、预防和心理社会等核心要素。理想的康复流程是由多学科协作，结合个体化运动训练、患者教育和优化药物治疗的全面管理过程，社会组织机构也起到关键作用，最终为患者和社会带来真正获益。

     冠心病药物治疗如何提高运动耐量

     各类心绞痛药物影响运动耐量的机制和疗效

     北京大学第三医院心脏内科张福春教授指出，药物治疗是运动康复的保证、支持和补充。CAD患者首先应当通过药物有效控制心绞痛发作，在此基础上进一步进行运动训练协同提高运动耐量。各类心绞痛治疗药物作用机制不同，对运动耐量也具有不同的影响。

     β受体阻滞剂阻断β1受体产生的减慢心室率和负性肌力作用可降低心脏泵血能力，阻断β2 受体既增加气道阻力影响的肺通气换气能力，也通过促进外周血管收缩导致骨骼肌供血减少，影响骨骼肌运动能力。2013年的一篇综述指出，在β受体阻滞剂应用早期，患者最大耗氧量和工作负荷降低，自感劳累度增加；既往研究中β受体阻滞剂长期治疗对运动耐量的影响也存在争议[Cardiovasc Ther 2013,31(2):76-83]。

     钙拮抗剂(CCB)主要发挥减轻外周阻力、降低血压、负性心率和负性肌力作用。一项对稳定性心绞痛患者的研究比较了普萘洛尔、地尔硫卓、硝苯地平和安慰剂，显示上述药物对运动耐量的影响均有限，仅地尔硫卓延长运动时间和运动时的最大心率血压乘积(Circulation1990, 82: 1962-1972)。

     长效硝酸酯类药物小剂量时扩张静脉、减少回心血量，降低前负荷；扩张冠状动脉，增加氧供；大剂量时扩张外周动脉，降低后负荷，对运动耐量有正向影响。不过，研究显示，长效硝酸酯类用药3小时后运动耐量明显增加，而持续服药7天后运动耐量增加幅度减小，这可能是由于长效硝酸酯类应用需存在10~18 小时的空窗期，无法提供24小时的持续保护[Euro Heart J 1986,7:835-842]。

     曲美他嗪同时改善心肌骨骼肌能量代谢，缓解心绞痛并提高运动耐量

     张福春教授表示，与经典抗心绞痛药以血流动力学为主的作用机制不同，曲美他嗪主要影响心肌和骨骼肌代谢，对改善心肌缺血和骨骼肌运动能力具有正向作用。研究显示，曲美他嗪选择性抑制3- 酮酰辅酶A 硫解酶(3-KAT酶)，使心肌脂肪酸代谢途径转变为葡萄糖代谢途径，实际上是在有限的能量供应下更高效地利用能量。因此，曲美他嗪可显著提高心肌能量储备达33% [Eur Heart J2006,27(8):942-8]。另一项荟萃分析显示，曲美他嗪显著降低心绞痛发作频率达40% [CochraneDatabase Syst Rev 2005,4:CD003614]。葛均波等开展的荟萃分析也显示，曲美他嗪较安慰剂可显著提高LVEF 达6.46% [J AmColl Cardiol 2012,59:913-22]。

     稳定性心绞痛终止运动试验者有36%~48%是因为疲乏，原因不仅在于心肺功能不全，更提示肌肉减少症的存在。慢性HF患者中约五分之一存在肌肉减少症，骨骼肌本身结构、功能、氧利用不全可导致疲乏，是患者运动能力差的独立危险因素。在曲美他嗪作用下，骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化能力显著增加，并抑制骨骼肌肌纤维萎缩。研究显示，长时间、低强度运动训练使骨骼肌I型肌纤维含量增加，有益于运动耐量提高；曲美他嗪抑制脂肪酸代谢，为训练后含量增加的I型肌纤维协同提供更多氧供。通过优化心肌和骨骼肌能量代谢，曲美他嗪可显著改善外周动脉病患者的运动能力[Pharmacol Res 2011 ,63(4):278-83]。

     张福春教授指出，曲美他嗪与临床常用抗心绞痛药联用可进一步增加获益。研究表明，β受体阻滞剂早期联合曲美他嗪治疗，可使心绞痛发作频率显著下降45%，代谢当量(MET) 显著增加1.1[Coron Artery Dis 2004,17(suppl 1):S17]。在地尔硫卓基础上加用曲美他嗪，每周心绞痛发作下降4.8次，MET 显著增加1.4[Heart1997,78:353-357]。运动康复及早联合曲美他嗪可协同提高近期的运动耐量以及改善远期的预后。国际多中心回顾性队列研究显示，常规HF治疗药物联合曲美他嗪可使HF患者全因死亡和心血管死亡显著降低11.3%和8.7%[IntJ Cardiol 2013,163: 320]。

     ■ 小结

     吴学思教授指出，心脏康复水平一定程度上决定了冠心病患者的预后和生活质量。建立在风险评估基础上的规范、科学的运动训练得到相关指南的推荐，是改善血管内皮和骨骼肌功能的有效、安全途径。运动训练和药物治疗可以相辅相成、协同作用，患者可通过训练提高运动耐量、生活质量和远期生存率。

     专家一致强调，运动康复应当及早、持续进行，在坚持运动康复的同时联合服用曲美他嗪，可以使患者的运动耐量进一步提高。由于曲美他嗪同时改善心肌缺血和骨骼肌运动能力的独特作用机制，在与临床常用的抗心绞痛药物联合应用时，可使稳定性冠心病患者心绞痛症状得到更充分的控制；减轻其他药物的疲乏等不良反应，提高患者应用改善预后药物的依从性；帮助患者及早安全地开始运动康复，尽快恢复其正常生活。长期应用曲美他嗪还可以进一步强化运动康复的治疗效果，降低心血管死亡率，改善患者预后；还能够通过提高运动耐量，改善患者生活质量，恢复其正常生活及社会功能，在延长患者生命的同时让生活更加精彩。

     来源：中国医学论坛报(晓伟整理)

    

    

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