2015盘点：胃肠病学临床进展Top7
2016/1/10 医学论坛网
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1轻度胆源性胰腺炎患者何时开展胆囊切除术？虽然指南和外科教科书建议，轻度胆源性胰腺炎在住院治疗期间要进行胆囊切除术，而大多数美国病人在出院后几周选择胆囊切除术。
在这项随机试验中，胆囊切除术在最初住院期间或在出院后(平均数，4周)开展。手术组中与胆结石相关的并发症(包括复发性胰腺炎)和相关死亡率显著比延迟间隔组低(分别为5%和17%)。值得注意的是，两组之间住院时间长短或手术并发症率的没有显著差异。
这些研究表明，与在住院期间开展胆囊切除术策略相比，在轻度胆源性胰腺炎患者中推迟手术会带来更高的可预防，复发性，与胆结石相关并发症的发生率。外科医生应该不勉强在这些患者出院之前进行胆囊切除术。消化科医生通常会征询这些患者，因此，这项随机试验应该可以代表了对当前实践的一个重大变化。
2如何耐心排除影响腺瘤检出率的因素?病人结肠镜检查期间获得的腺瘤检出率(ADR)是预防结肠癌发展和相关死亡率的最有预测价值的质量指标。ADR是根据年龄≥50岁接受初次筛查的病人中有一个或多个常见腺瘤被检测或被移除的病人百分比所得出。虽然ADR是结肠镜检查的有效指标，对确定了腺瘤检出率时哪些病人(特别是在监测前腺瘤或具有复发性筛查必要性的高危患者，例如有家族遗传史的)应该被包括仍然有些混乱。
本项研究分析了如何利用不同标准排除影响ADR的检查。研究人员对胃肠病学家在单个实践中进行的20000多份结肠镜检查得出的ARD结果进行评估。年龄较小是一个明显的判别因素，<40岁人群的ADR为11.4%，而那些<50岁人群的ADR为19.3%。对于边缘ADRs检查者而言，这些年龄的适当的排除可能会提高他们的表现，使之高于最低推荐的阈值。
当报告比较质量基准的数据时，一个排除标准的标准化定义应该被用于ADR，是必要的。这些指标在短期内对决定病人访问和根据质量性能支付将是非常重要的。消化科医生报告的ADR应该确保他们的数据共享与最新定义是一致的。
3首次结肠镜检查后哪些风险因素可预测癌症？对于接受结直肠癌(CRC)筛查的病人建议10年后再接受一次结肠镜检查。国家指南对辅助CRC筛查等检测，例如粪便隐血试验没有给予推荐。不幸的是，在实践中并不少见的是，总有患者在做完结肠镜检查后被消化科医师发现大便隐血试验阳性。随着粪便免疫组织化学检测(FIT)的共性越来越多，与饮食相关作用的假阳性在减少，但其他非肿瘤的隐血原因并没有降低。消化科医师的难题就在于病人是否需要重复结肠镜检查。
应用来自台湾国家结直肠癌筛查项目的数据，研究人员调查了粪便血红蛋白浓度对于预测CRC风险区间的价值。在大约30000名之前接受完整结肠镜后阳性FIT结果的患者中，162名在检查后出现间隔期癌症诊断。间隔期癌症最有力的预测因子是指数结肠镜检查者ADR < 15%(相对风险[RR],3.09)，基线时晚期腺瘤(RR,1.87)，以及较高的粪便血红蛋白浓度(RR，粪便100-149μg Hb/g为2.55，粪便≥150μg Hb/g 为2.74)。
这项研究提供了重要的实践指导。在做过结肠镜检查后FIT阳性的患者应该注意重复结肠镜检查，尤其是ADR低的结肠镜检查者。如果多个间隔性癌症指征，例如那些在这项研究中的被观察到，结肠镜检查者应该意识到在间隔性CRC的预选偏差明显升高，相应地开展谨慎的检查，包括对每一段退出重新插管。
4氯吡格雷和质子泵抑制剂联合用药安全吗?质子泵抑制剂(PPIs)与氯吡格雷联合应用或者单独使用阿司匹林时，带来的潜在心血管类伤害目前有相当大的舆论。尽管双重抗血小板治疗是冠状动脉支架置入后治疗的标准，但这些药物增加胃肠道出血的风险是众所周知的。因此，与PPI的联合治疗应该考虑为每个病人的风险评估。
胃食管反流病(GERD)的患病率也很高，大量的这些患者可能需要心脏支架和抗血小板治疗。一项回顾性药物警戒研究提出，PPI应用和心肌梗死风险间存在潜在的因果关联，这引发大量的媒体报道，以及患者和医疗机构的担忧。
在这篇文章中，研究人员对近215000名使用氯吡格雷的患者进行了一项系统回顾和荟萃分析，其中的34%的人群也接受PPI。汇总分析显示，同时使用两种药物患者的全因死亡率，心肌梗塞，支架血栓形成和脑血管意外的发生率显著比单独使用氯吡格雷的患者要高。然而，当分析借助协变量心血管风险进行分层，患者仅限于来自三项随机对照试验和五项倾向性匹配队列研究时，这些结果没有达到统计显著。尽管如此，氯吡格雷与PPIs的联合用药还是能够显著减少上消化道出血的风险。
因心血管疾病接受抗血小板治疗的患者中应用PPIs受到了很多媒体的关注。然而，之前报道的与心肌梗死有关的不良反应，归因于选择性偏差和不同研究小组的基线特征差异。在适当的时候，临床医生应考虑给这些患者使用质子泵抑制剂以降低上消化道出血风险或与胃酸相关疾病症状的治疗，这样不必担忧增加心血管不良反应或缺血性预后。这篇文献将非常有助于医疗机构为病人提供相关咨询。
5长期PPI应用的影响是什么？由于慢性病或风险，质子泵抑制剂通常被长期使用，而且其对维生素和矿物质吸收的影响获得长期关注，这也会部分地影响胃pH值。PPIs对钙(以及骨折风险)，镁，铁，维生素B12吸收的长期不良影响一直备受关注。
这项研究对PPIs长期使用与研究人员分析的来自两项厂商资助，前瞻性试验安全性数据进行比较，这些试验中的GERD患者被随机分配接受PPI(奥美拉唑或埃索美拉唑)治疗或抗返流手术。在SOPRAN研究中，对298例患者的严重不良事件评估，PPI组中位暴露时间为12年，抗返流手术组为10年。LOTUS研究有相似的设计，涉及514名患者，两组的中位暴露时间都为5年。研究中没有进一步关于铁，铁蛋白，维生素D，或维生素B12的实验室参数变化。肿瘤和心血管事件的发病率在各组之间也相似。
来自这些前瞻性随机试验的数据提示长期PPI应用的安全性。他们将帮助有咨询需求的病人，尽管继续PPI使用的需要应该会被经常重提。
6粪便移植是艰难梭菌感染最好的选择?15%～30%的患者在初次感染后会再次发生艰难梭状芽胞杆菌感染(CDI)，而且每次感染后复发风险增加。对于复发性CDI而言，粪便微生态移植(FMT)似乎是有效的并相对安全的措施，随着万能供体粪便通过OpenBiome的可用性提高，FMT已越来越多地应用于社区和学术实践。
尽管纳入研究的整体质量偏低，已发布的FMT治疗复发性CDI的数据(两项随机对照试验和21个病例系列)综述表明这种治疗在85%的复发性CDIs和55%的难治性CDIs中是成功的，相比之下，内科治疗的成功率为30%～80%。
通过OpenBiome高度筛查的捐赠者粪便为FMT提供了简便的原始材料。鉴于这种高效、可用、安全且有利属性,FMT应该考虑用于任何情况下的复发性CDI。虽然关于FMT还有很多无法回答的问题，但对于这种适用证的兴奋似乎是合理的。当解释手术结果时，临床医生愿意引用这篇文献，而且随刊社论也值得关注。
7新Barrett食管指南的关键进展是什么?在Barrett食管(BE)患者中降低食管腺癌(EAC)风险已经相当重要。值得注意的是，内镜消融治疗的应用已被证明对BE不典型增生和早期EAC患者是安全有效的。
美国胃肠病学会关于内镜消融治疗的指导方针如下:
◆在低度不典型增生患者中推荐广泛应用内镜消融治疗；
◆在非不典型增生BE和内镜黏膜切除术下没有不典型增生的患者中，不建议应用内镜消融治疗；
◆在病灶没有被内镜黏膜切除术完全移除的低度或高度不典型增生患者中，推荐应用内镜消融治疗。
从前面的指南中获得的另一个值得注意的变化是对GERD症状的女性不推荐常规筛查。该指南不建议在不存在多种风险因素(例如年龄>50岁，白人，长期或频繁GERD，向心性肥胖，腰围>88cm，吸烟，或者有已确认的BE或EAC家族史)下，对BE行内镜筛查。
值得注意的是，GERD女性行BE筛查的临床价值已经和男性行乳腺癌常规筛查的理论方法进行了比较。评估BE患者的临床医生是显然需要阅读这份新指南。
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