糖尿病患者血脂管理7大问题，ADA指南怎么说？
2016/1/11 医学论坛网

     1.对于未接受他汀治疗的糖尿病患者，初诊时应检测血脂参数，此后至少每5年复查一次，必要时增加监测频度。

     解析

     糖尿病与血脂异常均为动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的重要危险因素，二者同时存在时患者心血管风险进一步增高。糖尿病患者中血脂异常的发生率显著高于一般人群，因此血脂检验应成为所有糖尿病患者的常规检测项目。2015年ADA指南建议首次检测血脂参数后每1~2年复测一次，但2016年ADA新指南将此延长至5年。其理由未阐述。在我国临床实践中，应建议患者至少每1~2年检测一次血脂，必要时启动或调整药物治疗。

     2.应对所有患者做出改善生活方式的建议。

     解析

     无论糖尿病患者血脂检测结果如何，均应为其做出改善生活方式的建议，这对于血脂、血糖以及其他心血管危险因素均具有有益影响。

     3.空腹甘油三酯≥5.7mmol/L(500mg/dl)的患者应注意排查导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎风险。若甘油三酯≥11mmol/L(1000mg/dl)，应立即予以贝特和(或)鱼油治疗。

     解析

     严重高甘油三酯血症患者发生急性胰腺炎的风险显著增高，故需及时应用药物治疗，将其降至相对安全的水平。在ADA指南中，建议启动贝特/鱼油治疗的时机为甘油三酯≥11mmol/L。当甘油三酯介于5.7~11mmol/L之间时并未强调首选药物种类。这一建议主要是考虑到他汀类药物对于甘油三酯也有一定降低的作用。对于这一问题，我国指南的建议更为明确，即当甘油三酯≥5.7mmol/L时即启用贝特类药物治疗。我国的这一建议更为合理且符合我国临床实际情况。

     4.若无禁忌证，所有确诊ASCVD的患者应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀治疗。

     解析

     这一建议与2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南的观点保持一致。这里所提及的高强度他汀是指阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg。由于我国人群平均LDL-C水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀的耐受性较差，不良反应事件发生率高，因此不建议将高强度他汀常规用于我国ASCVD患者。中等强度他汀可满足多数患者的治疗需求。

     5.无ASCVD与其他危险因素的40~75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的40~75岁的糖尿病患者，可考虑予以高强度他汀治疗。无其他危险因素的>75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的>75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。

     解析

     上述建议均与2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南相一致。该指南最大的特点就是放弃了降胆固醇治疗的目标值。这一策略不适合于我国ASCVD患者及其高危人群。目前我国正在修订血脂异常防治指南，新指南仍将继续坚持以LDL-C目标值为导向的降胆固醇治疗策略，即根据患者心血管危险水平确定不同的LDL-C目标值，并通过生活方式干预以及他汀等药物治疗将LDL-C控制在目标值以下。他汀类药物的用药剂量取决于患者LDL-C较目标值升高的程度。如前所述，我国多数患者经过中等强度他汀治疗均可使LDL-C达标。

     6.近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀治疗的患者，可考虑联合应用中等强度他汀与依折麦布。

     解析

     这是新指南中最值得关注的更新点之一，这一推荐主要是基于IMPROVE-IT研究结论。该研究显示，与单用他汀治疗相比，急性冠脉综合征患者联合应用他汀和依折麦布不仅可以进一步降低LDL-C水平，更能够显著降低不良心血管事件风险。对该研究4933例(约27%)的糖尿病亚组进行分析显示，至研究结束时，糖尿病患者与非糖尿病患者LDL-C降低幅度的中位值分别为0.98mmol/L与0.84mmol/L(p=0.03)。单独应用他汀治疗组或联合应用依折麦布和他汀治疗组的糖尿病患者主要终点事件发生率分别为45.5%与40.0%(HR0.86，95%CI0.78-0.94，p=0.023);对心肌梗死和卒中等单个终点分析也显示糖尿病亚组受试者经过依折麦布联合他汀治疗后获益更为显著。在2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南中，将他汀视为唯一种类的降脂药物，在很大程度上否认了其他类型降脂药的临床地位。2016年ADA新指南中对于他汀联合依折麦布的推荐具有很大的标志性，初步肯定了非他汀类药物的临床作用。

     7.一般情况下不推荐联合应用他汀与贝特类药物，然而对于甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性患者，可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。不推荐联合应用他汀与烟酸类药物。

     解析

     由于ACCORD降脂研究发现，在他汀治疗基础上加用非诺贝特，不能显著改善2型糖尿病患者的心血管预后，因此相关指南否定了这种联合用药方案的临床地位。然而该研究同时显示，对于甘油三酯升高/HDL-C降低的亚组，联合应用他汀与非诺贝特有助于降低主要心血管事件风险，因此ADA新指南做出了上述建议。鉴于HPS-2与AIM-HIGH研究均显示，在他汀治疗基础上加用烟酸不能使患者获益，因而此后更新的各种指南相继否定了这种联合用药方案。

     ADA每年颁布的糖尿病管理标准是国际上最具影响力的糖尿病防治指南之一，其中的很多学术观点值得我国借鉴。但由于具体情况不同，我们应该批判性的参考，不应照搬。我们的日常临床工作应以我国相关指南为基本模版。

     作者：河北省人民医院 郭艺芳

     来源：新浪微博

    

    

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