Rome IV十大变动先知道

Rome IV十大变动先知道
2016/5/31 医学论坛网

     导语Rome III到Rome IV历经了十年的光阴洗礼，而Rome IV中到底有哪些重大变动，让我们来一睹为快!作者：中国中医科学院望京医院脾胃病科郭宇朱佳杰翻译

     来源：医学论坛网

     1.对于已知病因新诊断的补充。

     在胃肠疼痛章节内加入肠麻痹综合征(阿片类物质所致的胃肠痛觉过敏)，肠道章节内加入阿片类物质所致便秘，胃十二指肠章节内加入大麻素剧吐综合征。与其他功能性胃肠病诊断相比，这些诊断的不同之处在于有明确的物质(如阿片类物质、大麻素)导致症状的产生，而避免接触这些物质则可致恢复。由于这些诊断有已知的病因，因此它们并非是真正意义上的“功能性”，但将其引入RomeIV是出于它们符合新定义的考量，即基于中枢神经系统或肠神经系统功能的改变而归类的脑肠互动紊乱，它们的临床表现类似于功能性胃肠病并因此有必要与其明确区分;同时，它们尚未被良好的分类或在可考虑的独立疾病领域内受到认可(如乳糖不耐症、微观性结肠炎)。

     2.在情况允许时考虑“功能性”术语的去除。

     对于保留或改变“功能性”这一术语的争议已存在数十年。然而，“功能性”这一名词已深入于卫生健康疾病领域，因此在现阶段仍难以简单替换该词。但是，“功能性”一词因其非特异性及潜在的轻视含义而受到局限。因此，对于功能性胃肠病的定义做出改进(如脑肠互动紊乱)以更好的明确其内涵。此外，在RomeIII的基础上，将“功能性”一词在章节的标题中(如用“食管病”替换“功能性食管病”)以及特定的诊断中(如用“大便失禁”替换“功能性大便失禁”)去除。同时，将“功能性腹痛综合征”替换为“中枢调控腹痛综合征”，以更为贴切的突出发病机制、最小程度的使用“功能性”一词并反映出新的脑-肠互动信息。然而，一些临床疾病(如功能性腹泻、功能性烧心)则保留了“功能性”一词以区分于那些具有相似症状及明确病因的疾病。

     3.章节的补充和修改。

     “肠道微生态和功能性胃肠病”为新的章节，其中结合菌群、食物及营养等相关知识，加深胃肠功能中管腔方面的理解。“功能性胃肠病的药理学及药代动力学研究”替换为“功能性胃肠病的药理学、药代动力学及药物基因组学研究”，以体现遗传学在药物治疗中所具有的临床效应。将RomeIII中“性别、年龄、社会、文化及患者感受”分为两个章节，以反映出在功能性胃肠病中年龄、性别、女性健康及患者和多元文化等方面的认知的快速发展。“功能性胃肠病的社会心理学研究”替换为“功能性胃肠病的生物心理社会学研究”，以体现“生物-心理-社会”模式的多元决定性。将RomeIII中“功能性腹痛综合征”替换为“中枢调节障碍性腹痛”，以突出中枢神经系统在症状发生过程中的主要地位。

     4.诊断标准中的阈值变化。

     基于正常肠道症状频次的有限信息及依据罗马标准的胃肠道症状频次的不足的文献数据，罗马委员会进行了一项“规范化症状研究”，以便章节委员会能基于循证医学证据以判断症状是否超出正常阈值。同时，罗马基金问卷调查委员会以囊括功能性胃肠病症状的全美临床前人群为研究对象，开展了一项生理症状调查。基于以上信息，诊断标准中的频次阈值有别于一般人群样本的频次。

     5.反流超敏诊断的补充。

     Rome III中，“功能性烧心”被定义为烧心症状的出现缺乏与胃食管反流相关的证据支持。然而，有些患者具有正常的酸反流水平，但因对生理性反流的敏感而导致反流的发生。在RomeIV中，“A3反流超敏”体现出了这一情况，同时有别于“A2功能性烧心”甚或是“非糜烂性胃食管反流病”，因为后二者的症状与反流，即使是生理性反流，关系更为密切。

     6.Oddi’s括约肌功能障碍(SOD)诊断标准的修订。

     基于临床标准(胆管扩张合并肝功升高，或胰酶升高)对假定由括约肌所致的Oddi疼痛而行胆囊括约肌切开术的建议并不具有可信的支持证据。这种情况下，如何平衡症状缓解带来的获益和胰腺炎、出血及穿孔的潜在风险是具有挑战性的，同时RomeIII对于这些疾病在提供合适的指南方面并不具有实质性的帮助。现在，由于循证证据揭示了括约肌切开术对III型SOD的价值，“胆囊和Oddi’s括约肌障碍”章节的委员会对这些疾病进行了重新分类，并且提供了更加合理的治疗方案。委员会摒弃了之前关于III型SOD的密尔沃基分类方法，因此对于没有证据表明可能存在胆道梗阻的患者，不推荐采用内镜下逆行胰胆管造影和测压以行可能的括约肌切开术。相反，对于此类疾病，RomeIV首先推荐对症治疗。同时，对于仅有中等客观证据支持胆道梗阻的胆道括约肌功能障碍患者，在决定进行括约肌切开术之前，应先考虑其他的检查项目。

     7.功能性肠病的症状表现谱。

     便秘型、腹泻型、混合型及未定型这四个肠易激综合征(IBS)的亚型将不再被认为是不同的疾病。相反，这些症状将以病理生理特征为联系存在于一个症状表现谱内，而这些特征则体现于每位患者临床表现的不同，其中涉及症状的次数、强度、严重程度等内容。在便秘型IBS和慢性便秘的患者中临床特征的重叠将得到较好的体现，而分类方法将转换为依据疼痛程度及IBS不同亚型中随时间变化而易的排便习惯的改变而定。这些情况也可见于IBS重叠功能性消化不良(FD)者，或功能性便秘(FC)重叠盆底肌功能障碍者。对于临床试验而言，具体的诊断标准对于评价药物的特定功效是必需的，但在实际临床中，患者可能从某一种诊断转换为另一种诊断，甚至涉及多种诊断的重叠，这就需要一个总体的治疗策略(如抗抑郁药可治疗多重诊断中所涉及的疼痛)。

     8.IBS亚型诊断的改变。

     RomeIII标准中，IBS亚型的分类采用Bristol大便分型来判定总体大便的情况，其中分为腹泻型IBS(>25%的稀便/水样便，<25%的硬便/块状便)、便秘型IBS(>25%的硬便/块状便，<25%的稀便/水样便)、混合型IBS(>25%的稀便/水样便，>25%的硬便/块状便)、未定型IBS(<25%的稀便/水样便，<25%的硬便/块状便)。然而，由于患者可在相当长的一段时期内保持正常大便稠度，所以相较于其他亚型，有很大一部分的IBS患者被归于未定型。基于这些发现以及罗马委员会“规范化症状研究”的结果，RomeIV将IBS亚型的分类标准更改为根据有症状大便的比例(如稀便/水样便，硬便/块状便)，而并非像之前根据所有的大便的比例(包括正常的大便)。因此，未定型组患者将显著减少。

     9.IBS诊断标准中“不适”一词的去除。

     RomeIII标准中，IBS诊断标准中涉及腹部疼痛或不适，其假定了该种情况持续存在，其中以“疼痛”代表程度严重，而“不适”则代表程度稍轻。然而，更多的近期研究发现，患者认为此两种术语存在着本质上的不同，而“不适”则可涵盖诸多的症状。此外，“不适”这一术语在不同的文化中有着不同的含义，被患者报告的次数也不尽相同。因此，为了避免症状相关及文化的异质性，RomeIV仅使用“疼痛”一词作为IBS关键的诊断标准。

     10.恶心和呕吐疾病的合并。

     RomeIV标准中的“B3a. 慢性恶心呕吐综合征”是对RomeIII标准中“慢性特发性恶心”和“功能性呕吐”的合并。这是由于缺乏证据支持恶心、呕吐二者不同的诊断方法及治疗，同时临床上这两种症状常伴随发生。虽然有时患者仅表现了恶心的症状，但临床上仍采用相同的诊断及治疗方法。

     参考文献：Drossman D A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV[J]. Gastroenterology, 2016, 150(6): 1262-1279. e2.