医生的医务行为将被全程监管

医生的医务行为将被全程监管
2017/5/4 医学论坛网

     导语

     对于广大医生而言，《通知》中有一点必须特别关注下，那就是要通过全程监控医院和医生的服务行为，强化和完善服务监管。

     作者：李国庆

     来源：厦门海西医药交易中心

     日前,人社部和财政部联合下发了《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(简称通知)。《通知》明确了2017年居民医保各级财政人均补助比去年新增30元，人均个人缴费标准在2016年基础上提高30元；实施健康扶贫，聚焦农村建档立卡贫困人口等完善大病保险；继续推进“三保合一”整合，力争2017年基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。

     对于广大医生而言，《通知》中有一点必须特别关注下，那就是要通过全程监控医院和医生的服务行为，强化和完善服务监管。通知提出，“以完善基本医保管理信息系统为依托，以实行医保医师管理为基础，探索监管重点向医务人员服务行为延伸的有效方式，对定点机构医药服务行为通过事前提醒、事中监控、事后审核实施全程实时监控，加大违法、违规、违约行为查处力度。”。

     三医联动，先从医药降价开始，前几年火力集中在药品采购上，去年开始医保改革提速，医保支付方式和支付标准各地都在摸索，今年医疗改革力度不断。在2016年11月8日中办、国办转发国务院深化医改领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，明确要求“利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。”

     医保监督医生服务行为的规划由来已久

     由于人口老龄化加速、及过度医疗等各种原因，造成医保基金的支付压力逐年加大，少数地方都爆出来穿地风险。逐渐不堪重负。2015年4月，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》，要求以业务需求为导向、信息系统建设为基础，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。明确提出2015年全国50%的统筹地区开展智能监控工作，2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。现在回头看，实际推行效果并不理想。

     医师电子化注册，也在为实现信息化监控创造条件

     五一节前，国家卫生计生委与国家中医药管理局联合印发了《关于加快医疗机构、医师、护士电子化注册管理改革的指导意见》，要求到2018年6月，全面实施电子化注册管理，覆盖全国所有医疗机构、医师、护士。文件特别提到：电子化注册系统要逐步实现与医疗机构质量控制、医师定期考核、医疗监督执法等信息系统的交互融合、资源共享。探索对严重失信个人实施联合惩戒，不断完善符合卫生计生行业特点的守信激励和失信惩戒机制。随着指导意见的实施，在实现行政审批服务便捷高效，事中事后监管动态及时，人人享有医疗资源信息服务的目标的同时，也为下一步统一监管医师的医务行为预留了空间。

     实行医师代码管理，实现精准控费

     福建省在全国首创对医师实行代码管理。去年11月中旬，福建省医保办印发《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》，要求省内各设区市医保经办机构对本地区医保医师的代码采集、汇总和审核，审核通过的代码录入全省医保医师代码库，实行全省统一管理。医保医师代码包含的信息包括医保医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容。

     福建规定没有纳入统一代码管理的医师，为医保参保人员提供医疗服务所发生的费用，医保基金不予支付。而且代码将和每一笔医保费用“绑定”，如果该医生开药不合理，这笔费用将可追踪到个人。

     福建省同期还出台了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》，通知规定有四类行为的医保医师，列入全省医疗保障系统“黑名单”。这四类行为分别是：违背医学本质，违反医疗规范，开“大处方”“大检查”“大化验”；恶意借用、套用他人医师代码开具处方；收受药商回扣；与不法药商勾结，利用医疗、医药的特殊性，欺骗患者到指定药店购买回扣药品。

     据了解，目前福建已完成了全省5万多名医(药)师的代码采集，全省各地市医院医保收费结算信息与医师实现关联，可实现医保医师实名制结算，通过海西医药的药事监管平台，同步监管医师的处方、检查行为，诊疗开方行为也可以追溯倒查，一旦发现不规范行为，则暂停或取消医保处方权，实现精准控费，严堵医保基金的浪费。目前正在抓紧完善医师的考核评价体系和奖惩机制。

     福建作为医改明星省份，医改的一举一动备受关注。

     从福建省医保办官网获悉，4月23日，国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜到福建省医保办调研，王贺胜充分肯定了福建省的医疗保障管理服务信息化建设情况。4月25日，山西省医改领导小组副组长、省政协副主席一行到福建省医保办考察学习，提出了：积极推动福建医改“山西化”，破解山西医改“瓶颈”，实现山西医改新突破。

     福建省对医师实行代码管理、精准控费办法很有可能被推广和效仿。

     附件:通知全文

     人力资源社会保障部财政部

     关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知

     人社部发〔2017〕36号

     各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局)、财政(务)厅(局)，福建省医保办：

     2017年是实施“十三五”规划的重要一年。根据党中央、国务院关于推进整合城乡居民基本医疗保险制度、巩固完善城乡居民大病保险、有效发挥全民医保在深化医改和建设健康中国中作用等部署要求，现就做好2017年城镇居民基本医疗保险(含人力资源社会保障部门管理的城乡居民基本医疗保险，下同。以下简称居民医保)工作通知如下：

     一、提高筹资标准，增强保障能力

     (一)提高财政补助标准。2017年居民医保各级财政人均补助标准在2016年基础上新增30元，平均每人每年达到450元。其中，中央财政对西部、中部地区分别按照80%、60%的比例进行补助，对东部地区各省分别按一定比例进行补助。省级财政要加大对困难地区倾斜力度，进一步完善省级及以下财政分担办法。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》(国发〔2016〕44号)要求，对持居住证参保并按相同标准缴费的按当地居民相同标准给予补助。

     (二)强化个人缴费征缴。2017年城乡居民医保人均个人缴费标准在2016年基础上提高30元，平均每人每年达到180元。各地要加大宣传引导力度，加强个人缴费征缴工作。按照《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)，全面落实资助困难群众参保政策，确保将特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难人员纳入居民医保和大病保险。

     二、加快推进整合，促进公平可持续

     (三)建立统一制度。各地要持续加大整合城乡居民基本医疗保险制度工作推进力度，督促指导统筹地区在省级规划部署的基础上，尽快研究制订整合制度具体实施方案。着力从整合制度政策、理顺管理体制、实行一体化经办等方面，整体有序做好各项整合工作，平稳实现城乡制度并轨，力争2017年基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。整合过程中，个人缴费实行分档的统筹地区，最低档应不低于国家规定标准;将农村妇女符合条件的住院分娩医疗费用纳入支付范围。

     (四)提升整合效应。要打破城乡分割，实施全民参保计划，做到应保尽保，促进连续参保，防止重复参保、重复补贴、重复建设。均衡城乡居民待遇水平，保障基本医保待遇公平普惠，增强群众获得感。提高统筹层次，增强医保基金互助共济和抵御风险能力，提升居民公平可及、合理有序利用医疗服务的水平。充分依托现有经办基础，有效整合资源、实行一体化运行，稳步提升服务效能。充分利用全民医保统一管理优势，更好地发挥在深化医改与建设健康中国中的基础性作用，推动实现“三医联动”。

     三、完善大病保险，助力脱贫攻坚

     (五)实施精准支付。各地要落实中央脱贫攻坚战略部署，深入实施健康扶贫工程，聚焦农村建档立卡贫困人口等完善大病保险，加强托底保障。在提高居民医保筹资标准、按规定落实困难人群个人缴费补助的基础上，合理确定大病保险筹资标准，增强大病保险保障能力。加大大病保险向困难人员政策倾斜力度，通过降低起付线、提高报销比例等实施精准支付政策，切实提高贫困人口受益水平。要完善大病保险委托承办合同，加强对商保公司政策落实情况的考核与监督。

     (六)做好制度衔接。各地要进一步加强大病保险与医疗救助的有效衔接，注重在保障对象与支付政策方面形成保障合力，加强减贫济困托底保障链条建设，有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。加强基本医保、大病保险、医疗救助经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监管，督促承办机构加强费用控制、严格基金使用和实现即时结算，并按要求报送运行情况。

     四、强化管理监控，防范运行风险

     (七)完善服务监管。各地要以全面深化付费方式改革和推行医疗保险智能监控为契机，从着力提高保障功能和控制费用增长相并重，强化医疗保险对医疗服务供方的管理监督。以付费总额控制为基础推行按病种、按人头等多种方式相结合的复合付费方式，完善谈判协商、风险分担、激励约束机制，促进定点医疗机构主动规范医疗服务行为和控制医疗服务成本。以完善基本医保管理信息系统为依托，以实行医保医师管理为基础，探索监管重点向医务人员服务行为延伸的有效方式，对定点机构医药服务行为通过事前提醒、事中监控、事后审核实施全程实时监控，加大违法、违规、违约行为查处力度。

     (八)加强基金预警。各级经办机构要增强风险防范意识，建立健全基金运行监控管理机制。统筹基本医保与大病保险，完善基金收支预算管理，健全基金运行分析制度，加强收不抵支风险监测。加强定点医疗机构合理控制医疗费用监督考核，严格基金支出管理。建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，针对问题和风险，及早研判、综合施策，明确主体，责任到位，防患于未然。

     五、加强宣传引导，稳定社会预期

     (九)构建良好氛围。做好2017年居民医保工作，涉及群众切身利益，关乎社会稳定。各级人力资源社会保障部门和财政部门要高度重视、密切配合，注重加强宣传引导和舆情监测，准确解读政策，合理引导预期，做好风险应对。对实施过程中遇到的重大问题要及时向人力资源社会保障部、财政部报告。

     人力资源社会保障部

     财政部

     2017年4月24日