“医生快来，患者心肌梗死了！”

“医生快来，患者心肌梗死了！”
2017/12/3 医学论坛网

     导语

     在这深夜的两小时里，在无数类似的危急时刻，我真的不需要你们明白太多。你只要知道，我们想救你，就足够了。。

     作者：夏鹏北京协和医院

     来源：《医生你好—协和八的温暖医学故事》

     在这深夜的两小时里，在无数类似的危急时刻，我真的不需要你们明白太多。你只要知道，我们想救你，就足够了。你实在不明白，也无所谓，该出手我们也还是会出手。因为你是病人，而我们是医生。

     “喂，老总[对总住院医师的称呼]吗？我这儿抢救室，刚来一个50岁男的，下壁STEMI[ST段抬高型心肌梗死]，来看下吧。”

     接到电话的时候是大概凌晨3点，本来睡得迷迷糊糊的我听到STEMI一下子人就机灵了，“知道了，我马上到!”

     我翻身坐起，蹬上平底布鞋，披上白大衣，听诊器往脖子上一挂，拍拍口袋确定门卡、工作手机都在，冲出了值班室的门。

     我一路小跑地向抢救室奔去，虽然这段路平时走路也就四五分钟。路上我脑子里飞快地过了下情况：CCU(心内科监护室)没有空床，再收就是加床；今儿晚上急诊冠状动脉造影值班的是哪个老师，一会儿要请示。

     在接到电话大约3分钟后，我推开了抢救室的后门。我飞速走到抢救室工作站那里，看着一帮睡眼惺忪累得要死不活的急诊大夫正在埋头干活，压根儿没注意到我来，心里微微叹口气，轻声问道“几床”？

     “哟!老总来了。7床，刚来的。替格瑞洛[治疗STEMI的抗血小板药]行么？你看看，这是刚拉的心电图。”终于有人搭话了，是抢救室的主班马小娟，说着递给我一张心电图。小娟是个北京姑娘，比我年资低一年，但是因为学制不同，年纪比我小不少。我做老总的时候，我值班她就在抢救室值班，我俩死搭，已经很熟了。加上年纪比我小，因而我经常叫她娟儿。

     我说：“我先看看。”然后接过心电图一边看着一边走向7床。

     心电图没什么疑问，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联红旗飘飘[指心电图的一种特殊形态，此处表示ST段抬高，是心肌梗死的一种心电图征象]，前壁导联ST段有点压低。我走到床旁，看到一个身材略微发福的中年男性，一脸紧张满头汗地闭眼躺在那里。我抬头看眼监护仪上的心率和血压，还好，心率不慢、血压不低，我大声冲小娟那边喊道：“娟儿，血压心率还行，硝酸甘油、吗啡给上吧!”“好嘞!”小娟闷闷地答应一声，着手开药去了。

     我拍醒了病人，尽量大声而清晰地说道：“您好!我是内科的王大夫。我问您几个问题可以吗？”病人睁眼看了看我，沉重地点点头。我没等他说话，马上连珠似的发问：

     “以前有心脏病吗？”

     “没有……”

     “以前有高血压吗？”

     “嗯……”

     “糖尿病呢？”

     “嗯……”

     “长期抽烟吗？”

     “嗯……”

     “血脂高不高知道吗？”

     “不知道……”

     “父母有冠心病么？”

     “我爸有……”

     “今天是胸口疼来看病的吗？几点开始疼的？”

     “半夜1点多疼醒的……”

     我知道病人这时候胸痛得要死，于是我把右手放在自己心前区，接着问道：“是这里疼吗？怎么个疼法？压着疼？闷着疼还是怎的？”

     “是那里。感觉……感觉像被人掐着……连带着肩膀也不舒服。”

     “以前疼过么？”

     “没有，今天第一次……”

     虽然病人的回答有气无力，声音虚弱；不过还好，他脑子还算清楚。我心里忽地想起两个月前也是抢救室的一个男病人，也是同样的下壁心梗，进抢救室的时候起病才1小时，但是烦躁得一塌糊涂，心率慢、血压低，自己一进抢救室的门就大喊大叫说，我要死了，叫我家里人来，我要死了。说完他就心室颤动了，我们也再没能把他复苏回来。

     现在的问题愈发明朗了，一个冠心病危险因素几乎全齐了的中年男性，突发胸痛2个多小时，症状、心电图都很典型，STEMI的诊断可能性极大。这种病人加双抗[指加用两种抗血小板药]做急诊冠状动脉造影的指征很明确了，下面就是禁忌的事情了。因为STEMI经常是冠脉突发血栓的形成，抗血小板药物的治疗强度很大，而且如果要做冠脉造影还得全身肝素化[此处指应用静脉肝素(一种抗凝血药物)，使得患者不容易凝血]，简单来说，就是病人的血会变得基本不凝；因此，如果患者之前有出血倾向、害怕出血的疾病或者外伤什么的，给药就会有很大风险。

     我接着问道：“以前有过脑出血、脑梗死吗？”

     “没有……”

     “胃溃疡、吐血、拉血、拉黑色大便有过吗？”

     “没有……”

     “最近3个月做过什么大手术吗？”

     “没有……”

     “最近磕过脑袋吗？有什么外伤吗？”

     “没有……”

     “药没有过敏的吧？”

     “没有……”

     嗯，也没什么特别的禁忌。我回头冲小娟再次大声道：“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、立普妥20mg，都给吧。”“好嘞!做吗？”小娟这次声音没那么闷了，一边敲打着键盘一边问道。

     我知道他们问的是急诊PCI[percutaneous coronary intervention，经皮冠状动脉介入治疗，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法]做不做？但是我还需要和病人、家属谈，以及跟冠状动脉造影值班大夫汇报。我看了看表，时间过去了四分钟。我说：“你先给药吧，把会诊单、冠状动脉造影的签字单什么的帮我打出来，我请示下，然后去和家属谈。”

     要知道STEMI是冠心病最危重的情况了，一旦碰到时间窗内的STEMI，只要没有禁忌都应该用最快的时间去进行再灌注治疗，才能最大程度地挽救心肌和生命。AHA的指南要求Door-to-Balloon的时间应该小于90分钟。时间就是心肌，是冠状动脉组大夫常挂在嘴边的话。拖得时间越久，患者心肌坏死的就越多，出现心功能恶化、心律失常的风险就越高，病人的生命也愈加危险。

     我用工作手机拨通了冠状动脉造影值班领导吕大夫的电话，把他从睡梦中吵醒。我听到话筒里叹了口气先，然后是压低嗓音的一声“喂？”不知道是不是怕吵到家里人。

     我小心翼翼地说道：“领导您好!抱歉夜里打扰。我是今天值班的总值班小王。抢救室刚来个50岁男病人，高血压糖尿病吸烟都有，胸痛2小时来的，心电图提示下壁STEMI，没有抗血小板的禁忌，我已经给了阿司匹林和替格瑞洛的负荷量[即两种抗血小板药已用至最大量]，现在生命体征还平稳，但是症状没有改善。跟您汇报下，看看要不要急诊PCI。家属我马上去谈……”

     “图发过来看看。”吕大夫一向谨慎心细，不过这会儿声音大了，估计是去了别的屋。

     “好嘞!领导。我给您发过去了，您看下吧。”说着我就掏出自己的手机把心电图照了给领导微信发过去了。

     “收到了，我看看吧。不过听你说的，如果没特殊还是要做的。我看看图，你先去和家属谈。如果家里人同意微信告诉我就行。然后就叫人吧。做完了回CCU。嗯，CCU还有床么？”

     “没床了领导。”

     “好吧，我知道了。你先去谈吧。”

     “好嘞，领导!”

     我看了看表，打电话请示又花了快一分钟。我跟娟儿说：“我们做。我现在跟家属谈，你们准备手续什么的吧。”“OK!”小娟轻车熟路。

     我挂了电话拿着心电图推开抢救室的门，用尽力气呼唤病人的名字：“某某某的家属在吗？某某某的家属!”

     “在在在!来了来了!”说着跑过来一个女家属，看年纪和病人相当。手里抱着一大堆病人的衣服，捏着一部手机，肩上挎着一个包。

     我快速地说道：“您是病人夫人吗？”

     “对!大夫他怎么样？”

     “您听我说。他现在诊断考虑急性心肌梗死的可能性很大。”我停顿一下，看眼家属反应。有的时候吧，这句话说完家属就哭得没法谈了，要么就晕倒的也有。我得看下情况再继续往下说。

     还好，病人的太太眉头皱了下，说了声“哎呀!”再没说什么。

     我马上接着说：“药物治疗我们已经都给了，他现在需要做一个急诊的冠状动脉造影，就是我们检查下他心脏的血管是不是被血栓堵住了，如果是的，我们想办法给他把血管打通，他可能就会好一些。如果不能及时打通血管，他的心脏大面积坏死，就会越来越危险。我说的您明白吗？”

     病人的太太眼圈红了，开始抹眼泪。但是暂时没哭出声来，点点头说：“明……明白。”

     我调整了下语气，赶紧尽量平静地低声问道：“那您对冠状动脉造影怎么想？同意做吗？”

     她迟疑了下，问道：“这检查危险吗？”

     我的手机响了下，我一看，是吕大夫回的微信，就一个字“做!”

     我心里更有底了，赶紧道：“检查肯定有风险，一会儿有机会咱们再细说，但是根据他的情况来看，不做的风险可能更大，有可能晚上都过不去……”我觉得有必要跟她把最坏的情形谈到，两个月前那个没救过来的下壁心肌梗死的病人又在我脑海浮现。

     她的哭声明显大了些：“这么严重啊……那……那我们做吧。”

     我心里长出一口气，家属还算脑子明白，没跟我太纠结冠状动脉造影的事情。虽然开通冠状动脉的时间应该越快越好，但是既往的经验显示限速步骤多半在家属。以前遇到有的家属犹豫半天也不给答复，或者病人倔强异常拒绝冠造，生生拖过了时间窗[此处指开通冠脉治疗的最佳治疗时间段]。

     我想起一个月前有个老太太，既往就犯过NSTEMI，当年就不愿意造影，这次又NSTEMI了，二线不放心把她送进抢救室了。但是从进来的那一刻起，老太太就嫌抢救室环境嘈杂，嫌家属不能陪护，拒用药。叫了家属来劝，就发现这一家子的性格是有相似之处的，他们总是成功地避开了医生谈话中所有的关键点。这么一来二去，老太太终于从NSTEMI变成STEMI了，大半夜一票人苦口婆心地跟那儿用尽量平实的语言劝说你这个应该尽快造影，尽快开通血管，不然很危险之类的。不干，就是不干，不但病人不同意，家里人也不同意，更可恨的是根本说不出什么理由来。好吧，那只好签字了，药物保守治疗。第二天，家属不知道得人指点了还是怎的突然又要求冠造了，可惜已经过了十二小时的时间窗，深邃的Q波已经直挺挺地竖在那里了。看着好几百的cTnI[指心肌肌钙蛋白，是心肌细胞损伤的标志]的数值，我们只能默念病人真是命大。

     “可是大夫，要多少钱啊？我出门急，就带了两千块钱。”

     我心里刚淡定5秒都不到，就遇到了第二个难题。费用!

     一个冠状动脉造影并不贵，千把块钱。但是用的器械、药物、支架都是很贵的，这么一个病人，怎么也得准备三万块钱是不过分的，如果病变重、病情继续恶化还要去ICU什么的，五万元八万元十万元甚至更多也是有的。还好这病人是北京医保，应该能报销一部分。

     我小心地问道：“您今儿晚上三万块钱筹得到吗？”

     家属显然被震惊了，“三万元!!我出门都没带银行卡啊，再说带了银行也不开门啊!我们家这钱倒是有，交得上的，但是得白天才行。您要不宽限……”

     我低头看看表，又过去了4分钟了。我心里开始起急了，于是果断截断了家属的话头：“这样吧。您打电话找找北京的亲戚，看看能筹措到多少钱!我也去帮您想想辙，过几分钟我找您!”说罢我头也不回地又进了抢救室。

     其实，我们医院是可以办临时欠费的，一个急性心肌梗死的病人，据说最多可以办3万块钱欠费。但是这事儿要搞到院总值班那里，有时碰上个不懂事的院总值班，就得折腾好半天，还不一定办得下来。再说，以前也碰见过极个别不那么良善的病人，欠了费把病治了但是怎么也不交钱了。我想了10秒钟，这人北京医保，年轻，起病时间短，又没什么禁忌，急诊PCI指征很明确，无论如何也应该创造机会做，我想冠状动脉造影大夫和我的态度肯定一样。

     于是我抄起座机把院总值班吵了起来，说明我们想办三万块钱欠费的事情。

     院总值班当然是没好气了，但是并非是个不讲理的人，跟我呛了两句之后，还是答应了。

     这下钱的问题也解决了，我回身正准备跟小娟说准备办欠费的事情。发现她已经开始写欠费的字据了。我心里感叹，这样的搭档就是靠谱，然后微笑着拍拍她的肩膀，她会意地点点头说：“住院证我开吧。”然后把冠状动脉造影的签字单递给了我：“你跟他家属签完字就让进来吧，我跟她说如何办欠费。”

     我发微信给吕大夫：“家属同意做，钱不够已办三万元欠费。”

     “做得对!叫人!”吕大夫这次秒回，我估计也是守在手机跟前等信儿。

     我花了两分钟时间顺次拨通了冠状动脉造影副班和护士的电话，告诉他们有一台急诊，每个人虽然都是哈欠连天，但是也果断地说，知道了，马上来!

     我心里这才略微淡定了些，再次走出抢救室的门。病人的太太迎上来说：“我叫了我哥来，但是他也只能再带来五千块。”

     “没关系，钱的事儿您先别操心了。我们和抢救室的大夫已经帮您申请了欠费，您先欠着我们医院的，咱们先救人，完了您白天再补。”

     病人太太显然没想到还有这一出，马上哭着说：“谢谢谢谢!我们白天一定交上。”

     我拿出冠状动脉造影的签字单，指点着家属一一签字，尽量用简短和平实的语言告诉她相关的风险。这次家属很爽快就签完了。

     随后我把家属引进抢救室，走到床旁一起看病人。

     我跟病人说：“您这次基本上是心梗了，我跟您夫人已经谈过了，准备给您做个冠状动脉造影，看看是不是血管堵了，想办法给您把血管打通试试看。”

     病人伸手拉住自己老婆的手，开始掉眼泪，一句话也说不出。唉，五十岁的男人，大难关头还是要靠结发夫妻啊。

     他太太一边抹眼泪一边说：“大夫都跟我说了，这儿的大夫也挺好的，钱我没带够人家也让先欠着先给你治病，你就好好配合。你可要坚持住，你要走了……”

     “好了，您先去找马大夫看欠费怎么办吧。办好欠费手续还得去办住院手续，别耽搁了。”我打断了家属，这个时候最不需要的就是跟病人说你死了怎么办之类的话。

     娟儿非常有眼色地把家属接手，细细交代如何办欠费，拿谁的身份证之类的问题，她还贴心地找了个保安，叫他带着病人家属一路深入这个迷宫一般的医院去找院总值班盖章办欠费，再去住院处办入院手续。

     我再次拿起座机，给CCU打了个电话，告诉他们要收一个病人。

     然后我问抢救室护士，7床药都给了吗？抢救室护士显然已经习惯了我婆妈的风格，笑嘻嘻地道：“王老师，你就放心吧，我亲手喂的药。”“三硝和吗啡呢？”“给啦给啦!”

     我自己讪讪地笑笑，低头专心开始写会诊单了。由于性格胆小，我一向做事有点较真，出急诊流水如此，在抢救室轮转如此，做了老总依旧如此。好在大家已经不以为意。

     我一笔一画地写着会诊单，时不时抬头看下中心监护上7床的生命体征，嘴里和抢救室护士有一句没一句地搭着话。这时候，我的心情比刚来的时候要轻松一点了。

     大约15分钟以后，我写完了会诊单。病人的其他亲戚也到了两位。不过病人太太还没办完手续回来。我又迅速和新来的家属解释了一下情况，请他们联系病人太太看手续办到什么程度了。

     又过了七八分钟，抢救室电话响了，我看到了熟悉的导管室的号码。我抄起电话：“您好!我是内科总值班。可以过去了是吗？”那边愣了下，随即就道，“来吧。”挂了电话。从我打电话到导管室准备好，花了不过半小时，想想领导、护士都不住在附近，可想而知他们是如何一路狂奔来的医院。

     我站起身来，高声宣布，7床可以去导管室了。

     小娟答应一声，安排了一个进修大夫整理了病历资料和心电图准备送病人，又叫了个护士给病人整理输液泵、监护之类的。

     3分钟后，我和进修大夫、护士推着病人就出了抢救室的门。病人家属马上迎了上来，我一看，太太还是没到。就跟其他家属说，咱们先送病人过去，别耽误。你们让他太太尽快也过去。二楼，心内科导管1室。

     我们出了电梯，我在前面拉着平车一路小跑，进修大夫和护士配合着快速转运着病人。反倒是病人家属在后面跑得气喘吁吁有点跟不上。

     时间就是心肌，没办法，跑两步吧。

     我拉开导管室的大门，把病人送了进去。然后过床、上监护，跟导管室的护士简单交代了下用药情况。一回身看见吕大夫，我马上道：“领导好!辛苦了!心电图您还看一眼吗？心肌酶还没出，但是其他化验血色素、凝血没事，药没有过敏的。”

     吕大夫一边穿铅衣一边道，“图不用看了。你一会儿看眼肝肾功能没事就行。”一如既往的谨慎。

     操作很快就开始了，穿刺、置管、过导丝，一气呵成。我坐在一旁，刷新电脑，看到肝肾功能一切正常，心肌酶才零点几。心说，嗯，还算及时。

     后面的故事就简单了，造影发现是RCA[Right Coronary Artery，右冠状动脉]近段的大血栓，抽吸出来，发现有狭窄，放了一个支架，半个多小时，也就搞定了。病人症状随即完全缓解。

     我和家属推着病人进CCU，值班大夫和护士随即接手。吕大夫写完了介入治疗交接单，交代病人：“戒烟!控制血压、血糖。”然后跟值班大夫说，监测心肌酶、过6小时把低分子肝素打上，然后潇洒地离去。临走时幽幽地跟我说：“那啥，夜里可别再来急诊了。”

     我嘿嘿一笑，说，应该没了应该没了。

     然后看着病人上了监护、泵上药物、复查心电图后ST段已经回落，嘱咐了值班大夫几句，也准备离开了。看看表，已经5点了。

     离开CCU的时候，病人的妻子和家属追了上来，一个劲儿表示感谢。我心里明白，他们最应该感谢的手术大夫已经歇着去了，要谢也不只我一个。

     我淡淡地道：“没事。都是分内职责。对了，白天千万记得把费用补了。”

     病人太太的大哥听了这话略有点不高兴，恨恨地道：“您放心吧。我们才不是欠钱的那种人呢。”

     我微微一笑：“钱是医院垫付的。我相信您肯定不会欠费的。提醒您补费用不是为了这个病人，咱们支架都做完了对不对？我是为了以后再遇到您这样一时间费用不够的病人，我们一样能不耽误。”

     家属显然也不是傻子，瞬间明白了我话里的意思。是啊，医院也不是慈善机构，要是垫付的每个心梗病人都拖欠费用，以后肯定是没法办欠费了，最终影响的还是病人。他们也可能意识到了自己的问题，有点局促地道：“大夫，我不是那意思……”

     “没事的。啥也别说了，去看看病人，好好休息吧。一晚上了，大伙都很辛苦。”

     说罢，我就扭身走了。是啊，我已经困成狗了。

     病人的心肌酶大约起病12个小时就达峰了，最高cTnI也就五十几，提示再灌注治疗非常成功。三天后，病人就毫无并发症地出院了。

     回想起来，这个病人是很幸运的。来医院还算及时，没有太多介入治疗的禁忌，家属还算明白，虽然费用有困难也解决了。从进抢救室到做完PCI，不过两小时时间。但是为了救他，牵扯了抢救室的大夫、护士、我、外勤、药房、检验科、心内科冠状动脉造影大夫、导管室护士、CCU夜班大夫和护士、院总值班、保安……病人花费了不到3万块钱，其中大部分并非人工成本。除了我们自己，病人和家属也可能很难知道，在这深夜的两小时里，有多少人为了救他一命而快速地运转起来。

     经常有人说，要促进医患之间的相互理解。我倒是觉得，医患之间身份不同，立场有别，可能很难真正理解对方的每一个想法和举动。我们有时不明白家属的逡巡、犹豫和固执，不明白病人的患得患失、恐惧，患者和家属也常常不懂得我们每句话后面蕴含的凝聚着生死教训和生命智慧的医学知识。但是，在这深夜的两小时里，在无数类似的危急时刻，我真的不需要你们明白太多。你只要知道，我们想救你，就足够了。你实在不明白，也无所谓，该出手我们也还是会出手。

     因为你是病人，而我们是医生。

     本文摘自《医生你好—协和八的温暖医学故事》，该书为协和医院青年医生、毕业生携手人民卫生出版社共同出品，作者在繁重的临床工作之余，不仅刻画了医院的场景，还用心观察和体会人情百态，真实再现了鲜为人知的协和故事，记录了一个个幸运与不幸交织的生命，塑造了一个又个有血有肉的协和医生，展现了生死救护背后的爱恨博弈，折射出生命断面的真实思考。中国医师协会张雁灵会长、《人民日报》高级记者白剑峰老师、作家冯唐推荐阅读，北京协和医院赵玉沛院长亲自撰写序言，历数协和家珍，为本文所传递的医者情怀点赞。