癌症免疫疗法：一场革命

癌症免疫疗法：一场革命
2018/3/1 医学论坛网

     导语

     免疫治疗药物通常被认为是比化疗更“健康”的药物，但仍有副作用和毒副作用。意识到免疫治疗药物的具体毒性是至关重要的。

     作者：小闪

     来源：医学论坛网肿瘤

     人们对癌症免疫疗法对身体长期影响的认知仍然不完整。此外，免疫疗法正日益成为许多类型的癌症，如黑色素瘤、非小细胞肺癌和膀胱癌的治疗标准，这意味着接触这些治疗的患者数量正在增加，这是这些药物毒性的发展所在。

     免疫治疗药物通常被认为是比化疗更“健康”的药物，但仍有副作用和毒副作用。意识到免疫治疗药物的具体毒性是至关重要的。医生和患者都需要了解和处理这些治疗的副作用。

     欧洲医学肿瘤学会(ESMO)最近发布了关于免疫治疗毒性管理的临床实践指南，并刚刚发布了免疫疗法副作用管理患者指南。指南包含免疫治疗如何作用，与检查点抑制剂相关的最常见毒性，肿瘤学团队如何处理这些症状以及患者可以使用哪些策略来减少副作用。 ESMO指南以清晰易懂的语言提供这些信息，包括有用的插图、表格和术语表，以便患者和护理人员能够识别潜在的副作用。

     化学疗法与免疫疗法：区别在哪？

     与通过损害癌细胞使其无法复制和扩散而“杀死”癌细胞的化学疗法不同，免疫检查点抑制剂(一种免疫疗法)通过增强机体自身免疫反应而发挥不同作用。T细胞是一种白细胞，是可以打开或关闭免疫反应的免疫细胞，通常用于保护我们免受疾病威胁。但是，一些癌细胞会制造关闭T细胞的蛋白质，以免T细胞攻击癌症。检查点抑制剂靶向并活化T细胞，使其能够识别、攻击和破坏癌细胞。

     用检查点抑制剂进行免疫治疗可以阻止身体自然保护措施，防止免疫过度活化，它也会影响健康的细胞和正常组织，并引起自身免疫性副作用。这些与化学疗法和肿瘤靶向药物相关的不同，并且需要不同的管理策略。

     免疫疗法的常见副作用和毒性

     检查点抑制剂是癌症最有前途的治疗方法之一，但与其他任何药物一样，它们有相关毒性。由于免疫检查点分子在维持有效免疫反应与自身免疫性疾病之间的平衡中发挥重要作用，因此阻断它们可能导致严重的自身免疫反应，如腹泻或肝炎，或轻度反应如皮疹或甲状腺疾病。

     根据靶向免疫检查点，毒性类型和严重程度会有所不同。最常见的是毒性作用是影响皮肤、结肠、内分泌器官、肝脏和肺部。其他的则不常见，但可能非常严重甚至致命，如神经系统疾病和心肌炎。

     关于免疫治疗毒性管理的ESMO临床实践指南包含欧洲和美国批准的免疫肿瘤药物清单，并概述主要免疫相关不良事件，包括症状分级和管理建议。

     免疫肿瘤药物并不总是单药使用，所以越来越多地使用联合治疗，并已证明对某些类型的癌症有效。尽管如此，联合治疗可能会带来比单一药物治疗更多的毒性。

     2017年ESMO免疫肿瘤学大会上提出的一项有趣的研究，提供了对3000名患者的免疫相关副作用的实际分析。该研究探讨了单药和联合治疗的副作用，并批评缺乏标准化术语来报告和描述它们。

     如果患者出现严重反应，治疗将停止。那么问题是，一旦副作用消失，治疗是否能够继续，以及患者有什么选择。这取决于不良事件的严重程度。大多数医生不愿意将患者重回检查点抑制剂治疗，但癌症可能是一种致命疾病，因此某些患者可能想要承担风险。这需要共同决策。

     因为PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者一般疗效较好，副作用较化疗低，但约15%的患者会出现严重副作用。在联合免疫治疗中，这一比例可能上升至50%，因此我们需要谨慎选择这些治疗方案的患者。例如，患有自身免疫性疾病史的患者或正在积极接受自身免疫性疾病治疗的患者在免疫检查点阻滞治疗时，疾病可能会出现恶化。

     免疫系统打开和关闭的长期危险？

     免疫肿瘤学是最近的一种发展；我们没有跟踪患者超过10年，但我们确实有关于患者长期生存的数据，其中一些我们认为可以治愈(10年内无癌症迹象)。

     大多数人过着正常的生活，尽管有些人需要终生接受激素替代疗法，但他们可以忍受。关节炎也可能是终生的副作用，但对于大多数患者，副作用将永远消失。事实上，大多数不良事件将在治疗的早期发生，但是一些损伤，如内分泌副作用，可能是不可逆转的。

     然而，某些持久的副作用是复杂的。疲劳就是其中之一。患者经常报告疲劳，但我们还不知道这是否是神经或代谢副作用。是一种心理因素还是纯粹是身体疲劳？还是相结合的？我们还不知道，但我们确实知道疲劳可以持续很长时间。

     患者知情非常重要

     越来越需要对患者进行教育，以便他们及早识别和报告潜在的副作用，并允许医生介入并寻找解决方案。因此，患者了解免疫肿瘤学的机制以识别副作用是非常重要的。许多没有接受这些治疗的普通医生和医院不知道如何识别和治疗副作用，因此病人及其护理人员能够尽早向他们的肿瘤团队确定并报告新的健康问题。

     免疫治疗药物成本高

     免疫治疗药物的成本很高。我们使用免疫疗法，因为它对患者有益，甚至可以治愈他们，但目前存在很大的不平衡。财务成本过高，批准情况也有很大差异，这意味着这些药物仅适用于数量有限的患者。每个人都可以在改善情况方面发挥作用；政府和国家肿瘤学会在与制药公司进行谈判时发挥作用，以降低价格并保证每个需要治疗的患者都能接触到。

     关注免疫疗法的益处

     免疫疗法在肿瘤学领域的应用，使我们处理癌症的方式发生了深刻的变化。我们从来不知道癌症对免疫系统是如此明显。现在我们更了解阻碍免疫系统的“阻断分子”，并且我们知道如何瞄准它们。这些治疗方法使患者获益匪浅。最重要的是，我们知道免疫系统具有处理癌症的记忆(就像病毒一样)，这意味着响应可以持久，患者甚至可以治愈。

     当然，药物也有副作用，但免疫肿瘤学的益处远远超过了这些问题。只要患者早报告问题，99%的病例可以控制症状，因此患者应该关注这些药物可以提供的益处，包括延长生存期和长期缓解。

     参考资料：

     1.Chen TW, Razak AR, Bedard PL, Siu LL,Hanse AR. A systematic review of immune-related adverse event reporting inclinical trials of immune checkpoint inhibitors. Ann Oncol. 2015;26:1824-1829.

     2.Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, etal. Management of Toxicities From Immunotherapy: ESMO Clinical PracticeGuidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol.2017;28(suppl_4):iv119-iv142.

     3.European Society for Medical Oncology.Patient Guide on Immunotherapy-Related Side Effects andTheirManagement.http://esmo.org/Patients/Patient-Guides/Patient-Guide-on-Immunotherapy-Side-EffectsAccessed December 10, 2017.

     4.Mitrofan L, Moehler T, Ruiz M. Real Worldanalysis for immune related side effects in 3000 patients. European Society forMedical Oncology Immuno-Oncology Congress 2017. December 9, 2017;Geneva,Switzerland.Posterabstract25P.https://cslide.ctimeetingtech.com/library/esmo/browse/search/2wve#2GpnAccessed December 10, 2017.

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