你的胃痛真的是“胃”痛吗？

你的胃痛真的是“胃”痛吗？
2018/4/3 医学论坛网

     导语

     胰腺疾病很容易被患者误认为胃病，错失治疗良机!

     作者：王伯军

     来源：王伯军大夫谈消化

     (原标题：要高度警惕胰腺疾病!)

     先讲个悲伤的故事……

     45岁的张先生半年来老是感觉“胃痛”，以为在外应酬多，得了“胃病”，便在药店买点胃药；

     吃了一段时间，症状时好时坏，消瘦不少；

     去医院检查，发现肿瘤指标CA19-9增高；

     进一步做上腹部增强CT发现胰腺体尾部一个肿块，并且肝脏也发现了转移灶，已是胰腺癌晚期。

     1 为什么胰腺疾病容易误诊为胃病？

     “胃痛”是临床上极其常见的症状，老百姓看病或日常生活所说的“胃痛”有时并不确切。当他们指出疼痛部位时，往往在正规的医疗术语中应该描述为上腹部疼痛。很大一部分人无法准确指出胃具体在哪、有多大范围。

(患者)：医生，我肚子疼!

(医生)：能说一下具体哪个部位、多大范围吗？

(患者)：好像左边更疼，不对，肚脐眼也疼，哎呀，就是肚子这里啊!

    (医生)：……

     胃周围的器官有：十二指肠、部分小肠、肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺、横结肠。内脏器官的神经支配常存在着交叉，所以“胃痛”除了胃部病变本身，还有可能是这些器官出现疾病，尤其胰腺疾病容易误诊为胃病。

     在解剖上，胃位于上腹部正中部位，而胰腺像一片长长的树叶，深藏于上腹部胃的后下方，由于胃和胰腺解剖位置在腹剖体表投影的位置相同，当胃或胰腺有病变时，都可表现为上腹部不适、上腹痛等相同的症状。

     在功能上，胃主要作用是接纳和容受摄入的食物，并对食物进行杀菌、初步消化；胰腺能分泌含有各种消化酶的胰液，进食后排入到十二指肠，食物与胰液、胆汁、肠液混合后代谢成人体可吸收的营养成份。

     胃或胰腺有病变时都会影响到营养消化吸收，可表现为腹痛、腹胀、嗳气、食欲不振、消瘦等相同的症状。

     而胰腺在腹腔内的位置较深，又因受到肠内气体干扰，临床上常用的B超检查对胰腺不是很敏感，检查胰腺最好用增强CT和磁共振，而这相对比较昂贵，需要预约才能检查，病人接受度相对较低。

     因此，大众容易将上腹痛误认为是一般胃炎、认为不到医院看病、在家熬一熬腹痛就会好转，即使患者去医院就诊，有点腹痛也难以接受增强CT和磁共振等检查。容易造成胰腺疾病的延误诊治，有时甚至错失治疗机会。

     2 突然的上腹痛可能是急性胰腺炎

     近年来急性胰腺炎发病率因胆结石、高脂血症发病率增加而增加。

     胆管、胰管共同开口于十二指肠大乳头，胆道结石等疾病导致分泌胰液不通畅。一旦遇到暴饮暴食、大量饮酒或进食较多油腻食物时，胰液分泌大量增加，胰液排不出胰管，胰管内压力增高，胰液就会外溢渗透到胰腺自已的组织中去，胰液中的各种酶被激活后就会对自身的胰腺组织进行消化，导致胰腺充血、水肿、出血和坏死，这就是急性胰腺炎。

     急性胰腺炎分为：轻症、中重症、重症。重症胰腺炎死亡率高达30%～50%，尤其是猝死型胰腺癌炎可以在短短几个小时内死亡，必须引起高度重视!部分患者，发病初期可以是轻症的，但几天后可能转为重症，这是疾病发展的关系，需密切观察腹痛、腹部体症和有关胰腺的化验检查的动态变化。

     任何不明原因的急性上腹痛都应该想到急性胰腺炎，查血淀粉酶升高就可明确诊断。但需要注意急性胰腺炎发作6~8小时后血淀粉酶才会升高，在此时段需急查上腹部CT(平扫)发现胰腺肿大、周围渗出即可早期做出诊断；如无条件作腹部CT检查时，应按急性胰腺炎对待，暂停进食、补液、观察腹痛变化并再次复查血淀粉酶，以免漏诊。当急性胰腺炎不能排除时，必须禁食，进食可明显加重胰腺的炎症坏死。

     注意：尿淀粉酶影响因素很多，诊断急性胰腺炎时以血淀粉酶为准，但是有25%的急性胰腺炎患者血淀粉酶不高。而轻症急性胰腺炎时上腹CT胰腺不一定有异常。

     急性胰腺炎的诊断标准：上腹疼痛；血淀粉酶增高3倍以上；上腹部CT胰腺有改变。三条中有两条即可确诊。

     有下列特征的急性上腹痛要重点排除急性胰腺炎：

     (1)有胆囊或胆管结石病史；

     (2)高甘油三脂血症、肥胖者；

     (3)过去有急性胰腺炎病史；

     (4)暴饮暴食后上腹痛；

     (5)大量饮酒后上腹痛；

     (6)突发上腹痛并持续加重。

     3 长期反复上腹痛应考虑慢性胰腺炎和胰腺癌

     ■慢性胰腺炎，胰管不通畅致胰管内压力增高、胰腺消化酶分泌不足致消化吸收不良，出现食欲减退、上腹胀痛、腹泻等症，尤其高脂饮食后更明显；胰岛素分泌不足，致血糖升高，发生糖尿病。

     ■胰腺癌早、中期，通常无症状，或仅表现为上腹胀痛不适、背部不适、胃纳减退、消瘦、乏力等，容易被忽略，或误认为慢性胃炎。胰头癌压迫胆总管可发生黄疸，黄疸出现虽然相对早一点，但也已比较晚了；而胰体、胰尾癌，症状更不典型或缺乏，很容易误认为“胃病”，要高度警惕!

     尽管胰腺癌的诊治技术取得了很大的进步，但半数病人死于诊断后5个月内，总体五年生存率仍徘徊在5%左右。主要原因是胰腺癌常被误以为“胃病”，难以早期诊断，确诊者多为晚期病例。

     当胃镜检查诊断为慢性胃炎，治疗后上腹部不适、疼痛反复不好时，应及时进行上腹部胰腺增强CT和磁共振检查，如发现胰腺缩小、钙化、胰管扩张、结石等表现时可确诊慢性胰腺炎；如发现胰腺肿大、囊肿或肿块时，检查血肿瘤标记物CA199升高等，必要时可行超声内镜或CT引导下穿刺病理检查，以确诊胰腺癌。

     不能满足于一次影像检查“正常”而致胰腺癌漏诊，必要时需重复检查，PET-CT对鉴别良恶性胰腺肿瘤有所帮助。

     下列特征的慢性上腹痛应重点排除慢性胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌)：

     (1)45-55岁以上中老年人；

     (2)长期饮酒、吸烟、肥胖者；

     (3)反复中上腹不适、疼痛，对症治疗无好转；

     (4)上腹痛或背痛，坐立或俯卧后好转；

     (5)短时间内体重明显下降；

     (6)油腻食物后上腹不适加重、腹泻；

     (7)无痛性眼白发黄、尿黄；

     (8)新发血糖升高、糖尿病；

     (9)新发不明原因难治性或严重腹泻；

     (10)无明显诱因的急性胰腺炎；

     (11)有胰腺肿瘤家族史。