差点就悲剧了，这个特发性室早不简单！｜深度解析
2019/6/26 17:36:01 医学论坛网

    

    

     北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》!

     来源：医学界心血管频道

    

     病例解析

     前进还是停止，这真的是个大问题，尤其前路未知时，一步下去，有可能是万丈深渊，摔得我们分身碎骨，临床尤其如此。

     诚如这位患者，当我们看到图1时，会把全部的注意力放在那个畸形的QRS波上，提前出现，前面没有相关的P波，相比窦律，宽大畸形，具有完全性代偿间歇，完全符合室早的定义。

     这也符合患者外院动态心电图记录到18000次室早的结果。患者外院的心脏超声，未见心脏结构的异常，左室不大，射血分数(EF)值在正常范围，这说明我们暂时未发现器质性心脏病，可将其诊断为特发性室早。

    

     但这个特发性室早的起源点在哪里呢？是流出道吗？还是二尖瓣环或者三尖瓣环附近的流入道？

    

     首先去看胸前导联，呈现类左束支阻滞的形态，因而考虑其起源自右室。再去整体看各个导联的QRS波宽度和除极方向，宽度总体不宽，在120 ms左右，各个导联除极方向和窦律大致相同。这说明室早和窦律QRS波激动颇有相似之处，只能是室早起源自特殊传导系统，右束支根部附近。

    

     图1：患者12导联心电图，可见宽大畸形的QRS波。

    

     那这个室早该如何治疗呢？室早数量很多(18000次/24h)，伴有心悸的症状，大致起源自右束支，左室内径正常范围，EF值正常。是否可进行射频消融？

    

    

     图2：除室早外，患者还出现了另外一种形态的宽大的QRS波(红色方框)。

     回答这个问题之前，我们先来看图2，记录了室早外另一种形态的宽QRS波。其前能够发现提前出现的P波，P波后跟随宽大畸形的QRS波，V1导联QS型，V5、V6导联R波，这符合左束支差异性传导的心电图表现。

     通常我们认为，差异性传导是由于激动提前到达，遇到了束支的相对不应期，而束支本身并不存在器质性病变，真的是这样吗？

     患者窦律时即表现为V1导联rS型，V5、V6导联R波，只是QRS波宽度未达120 ms，存在不完全性左束支传导阻滞。在心率为100次/分时，即出现了左束支差异性传导，且形态表现为QRS波宽度180 ms(比室早宽了近50 ms)，V1导联QS型，V5、V6导联R波伴切迹，符合真性完全性左束支传导阻滞的特点。基于此，我们有理由认为，患者的左束支，本身即存在器质性病变，因而在轻微的应激下(心率略增快)，即表现出了差异性传导。

     再来说如果选择射频消融，患者会出现什么样的问题。首先，其起源点不在右室或者左室流出道，消融的难度会增加，效果会打折扣。其次，我们前面分析过室早的起源点在右束支根部附近，如果对此区域进行消融，将很容易损伤到右束支或者希氏束，加上患者那本已脆弱的左束支，发生完全性房室传导阻滞的风险极大。

    

     那么这个患者的出路在哪里？

    

     首先我们需要对患者进行充分的告知，其室早起源自特殊传导系统内，目前心脏结构和功能在正常范围，无需过多担心。心悸症状可能和此相关，也可能和其本身担心及焦虑相关，如能够忍受，不影响生活，定期随访观察即可。如心悸明显，影响到日常生活，首先尝试药物治疗，充分的药物治疗如β-受体阻断剂、CCB、普罗帕酮和胺碘酮等治疗无效后，再考虑射频消融，但射频消融术前一定充分告知复发和完全性房室传导阻滞的风险，因为很可能消融术后，再做一台起搏器植入手术。

     临床需“如临深渊、如履薄冰”，真的是如此啊。凡事多想一想，或许能挽救患者，挽救自己!

     参考文献：

     1.ThygesenK, Alpert JS, Jaffe AS, SimoonsML, Chaitman BR,White HD. Third universaldefinition of myocardial infarction. Clin Biochem 2013;46:1-4 .

     2.HaseebRahman, Bhavik Modi, Howard Ellis, Satpal Arri, Divaka Perera. A lead to theculprit. Circulation. 2017;136:877-879. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029802.

     3.MiguelFiol-Sala, Antonio Bayés de Luna. Acute coronary syndrome: What is the affectedartery? Where is the occlusion located? And how important is the myocardial massinvolved? Circulation. 2017;136:691-693. DOI:10.1161/ CIRCULATIONAHA. 117.028832.

    

     本文首发 | 医学界心血管频道

     本文审稿 | 李学斌

     本文作者 | 何金山

     责任编辑 | 董小雯

    

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