降低40%的截肢风险！3分钟筛查就能预防糖尿病足？
2019/6/30 18:09:45 医学论坛网
合理的疾病管理能够降低40%的糖尿病足截肢风险，却很少有医院贯彻筛查，ADA大会，各国专家呼吁关注糖尿病足!
糖尿病领域的学术盛宴——第79届美国糖尿病协会(ADA2019)年会备受关注，作为全球排名前十位致残病因之一的糖尿病足(DFD)在这场大会上备受瞩目，当地时间6月8日，来自世界各地的专家学者就DFD进行了深入地探讨及讨论......
1全球现状：DFD现状不容乐观!
Fran Game教授
本次会议上，Fran Game教授对DFD的现状进行了描述，指出DFD是全球的经济负担，大部分花费主要用于DFD初级的院外社区护理，而住院及截肢后护理相对较少，严重影响着患者的生活质量。
一方面，DFD的高发地区主要集中在低中收入水平的国家，健康状况和经济收入极度不匹配；另一方面，DFD的治疗花费昂贵，截肢比例却居高不下。因此，糖尿病足的管理并不乐观，尚需努力!
2指南并非DFD的防御攻略!
Edward Jude教授
Edward Jude教授追溯了指南的发展渊源，总结指南存在的意义。他指出：指南的存在虽然提供了专家们对临床DFD管理的建议，但无法通过指南传授他们的专业技能，面对DFD如此严峻的形式，临床医生应当在指南基础上积极思考如何减少这种并发症的发生。
目前，国际DFD工作组(IWGDF)发布的DFD防治指南中提出了预防策略包括：
1.预防高危DFD：应用鞋类及器具预防和治疗糖尿病足溃疡；
2.DFD的周围动脉疾病的诊断和预防；
3.早期诊断和控制糖尿病足部感染，治疗慢性DFD。
预防DFD的基础治疗是血糖、血压、血脂的控制以及抗血小板治疗，对糖尿病患者进行危险分层、确定随访频率的社区干预依然不可或缺。
图注 IWGDF糖尿病足高危人群防治指南
DFD可以预防!
一项研究显示在280名发生过DFD患者中，45%患者会再次出现足溃疡，主要的风险为感觉神经病变和低位截肢，但是结合防治指南和专家的指导，这种风险可降低40%。另一项研究则表明，通过系统的管理，需要截肢的DFD患者比率可下降17%!
图4 糖尿病患者NLEAs发病率
也就是说，通过系统的管理，截肢和复发的风险是可以避免的!但我们做到了吗？
遗憾的是，不管是在美国还是在英国的人群调查的结果均显示在糖尿病患者中，非创伤性截肢(NLEAs)比例均呈上升趋势，糖尿病患者截肢率的上升无疑证实了我们对抗DFD战役的失败。
这也给我们敲响了警钟——当下我们需要第一时间做正确的事(GIRFT)，避免高危人群中DFD的发生(详见表1)。
表1 GIFT
然而，目前医生对这样的指导的态度尚不统一，71%的人认为这是一个很好的教育工具，30%的人表示担忧，23%的人认为它们不切实际，其他的医生则认为它不一定适用于所有患者，更有少部分医生认为，这样的指导可能引起医疗事故和相关诉讼事件的发生。
最后，Edward Jude教授总结到，我们对DFD的抗争仍未取得胜利，需要对那些DFD高危患者采取保护措施，这需要团队的合作，包括糖尿病患者教育和医疗团队共同努力!
3三分钟足部检查：基层医院也能做!
图5 Lawrence B Harkless教授
Lawrence B Harkless教授介绍了简单易行的3分钟足部检查，主要目的是评估患者疾病风险如何，提高我们对疾病严重程度的评估和认知，调整风险因素来降低糖尿病下肢并发症发病率和死亡率。
三分钟检查主要包括一般病史采集，糖尿病相关的复杂的病史采集(包括血糖控制情况、大血管并发症、小血管并发症等)。其中，查体部分主要包括观察足踝部皮温检查、色泽、毛发生长情况等，痛温觉及触觉检查，足背动脉搏动检查、血管充盈检查等。
这些检查看似简单，但却大有用处，例如静脉充盈时间大于20秒，则高度提示外周血管病变(PAD),根据检查结果进行风险评估(风险分层见表2)，Lawrence B Harkless教授多次强调：比无知更可怕的事是我们不去做这些检查!
事实证明他的担忧并非没有道理，一项报道显示：在255家医疗机构中，有33%DFD溃疡患者缺乏足背动脉相关检查的记录。
表2 IWGDF指南风险评估系统
分级 溃疡风险
特点
随访频率
0 极低风险
无LOPS和PAD
1年1次
1 低风险
LOPS或PAD
6-12个月1次
2 中等风险
LOPS+足部畸形或PAD+足部畸形
3-6个月1次
3 高风险
LOPS或者PAD伴随以下1种或1种以上因素：
l 足部溃疡病史
l 下肢截肢病史
l 终末期肾病
1-3个月1次
注释：LOPS：保护性感觉丧失 PAD：外周血管病变
Lawrence B Harkless教授呼吁在高危人群中进行3分钟足部检查，因为随着风险评估程度的增加，患者致残率相应增加，因此建议在疑似或确诊糖尿病患者每次就诊时均进行检查下肢并发症，评估相关风险采取相应的干预措施。
3DFD远程医疗：我们需要进一步拓展吗？
图6 HildeSmith-Strom教授
随着网络科技的不断发展，网路运用APP在糖尿病足治疗领域的应用也备受瞩目，Hilde Smith-Strom教授介绍远程医疗(TM)的主要目的是跨越距离障碍，降低专家门诊量，提供医疗服务的途径，降低就医成本，构建完整及系统的治疗。
对2014年以前的研究进行系统分析发现没有足够的证据来确定TM对足部溃疡的治疗和传统的随访一样有效，需要更多的随机对照试验和更大的样本来证实。
随后进行的一些研究则出现参差不穷的结论，最新的非劣势随机对照研究显示愈合及愈合时间与标准管理相似，截肢率低于标准管理，且花费获益具有优势，除此之外，专业医师和病人均有良好的体验，然而，远程医疗面对的高死亡率却可能成为压倒一切的难题……
图7 TM和标准管理对足部溃疡和治愈时间的影响
图8 TM和标准管理对截肢、死亡随访次数的影响
Hilde Smith-Strom教授指出在应用TM随访时需要因人而异，采取适合的方式对糖尿病足患者进行随访观察，针对那些较为严重的病例，并不推荐TM作为随访的主要方式，但可作为辅助的随访治疗，针对那些浅表溃疡的患者，TM则是一个不错的选择!
TM能作为我们进一步拓展的方向吗？
Hilde Smith-Strom教授总结道：目前我们需要更多的研究去证实哪些患者在进行TM随访时获益最大，并且在我们了解TM组死亡率增加的真正原因之前，在并发症严重的患者中应用TM时仍需谨慎，TM在未进行大规模临床试验的情况下，其潜在的获益并无从知晓，但依然是值得努力的方向!
ADA对糖尿病足的深入探讨揭示了糖尿病足管理存在的不足，探讨了将来需要努力的方向，未来，我们期待通过患者以及专业医疗团队的配合，共同赢得这场持久的战役!
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨医学界ADA报道组-晨晨
责任编辑丨梁慧楠
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