张文宏：从潜伏结核到多耐药，关注结核病短程防治中国方案
2023/3/25 17:30:00 医学论坛网
2023年3月24日，中国防痨协会2023年世界防治结核病日结核病防治论坛在京开幕。会上，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏对结核病短程防治方案相关研究表达了看法。
张文宏教授表示，从1882年德国微生物学家罗伯特·科霍发现结核分枝杆菌以来，人类长期对这种“白色癌症”缺乏足够有效的应对方案。而随着抗生素的发现，人类目前已经可以实现结核病的彻底治愈。目前，国际上针对潜伏结核、敏感结核和耐药结核都已经有了相当完善且有效的治疗方案。但这些方案是否适用于国内结核病患者，中国结核病治疗达到何种水平，是否已经与国际接轨，值得关注。
01▼潜伏结核的管理潜伏结核的短程治疗，利用异烟肼联合利福喷汀的3HP方案，目前国际上针对潜伏结核的治疗流程已经从9个月缩短到3个月。但这一方案是否适用于国内人群，仍然是值得探索的，2015年张文宏团队和金奇教授团队分别通过RCT研究对该方案在国内的效果进行了印证。而结果显示在重点人群(老年人群与矽肺患者)应用3HP方案时，有大量患者会出现研究脱落，使得相当多的患者得不到有效保护。因此，中国随后启动了针对潜伏结核患者的1月超短程治疗方案，II期临床研究结果显示，采用中国方案对此类患者进行管理，最终进展活动性结核患者的比例仅为1.7%，但另一方面在不进行干预的情况下对照组相应数据为7.3%。因此，对此类患者进行干预的必要性就成为一个值得讨论的问题。目前，一项纳入3144例潜伏期结核患者的研究已经在贵州启动，结果值得期待。
02▼亚临床结核的管理亚临床结核是临床当中经常被忽略的一种结核类型，但是这种特殊阶段会对妇女的妊娠产生巨大影响，容易导致不孕症的发生，或在妇女怀孕后转化为活动性结核。而一项纳入13家生殖中心共计超2000例具有结核高危因素拟行辅助生殖不孕症妇女的研究中，早期结果已经发现约有40%的妇女存在潜伏结核。而当前对于这类患者，国内已经有了从精准诊断到针对性治疗的完整方案。
▲图源：大会现场图
03▼敏感结核的管理敏感结核最新研究已经将原本6个月的治疗流程缩短为4个月，但这一过程中，往往需要药物类型的添加或者剂量的增加。而该方案所使用的大剂量利福喷汀实际上是远超出国内使用的平均水平的，同时，国内人群对于该方案另一药物喹诺酮的耐药性也更高。针对这一问题，目前国内的桥接研究也已经启动，未来敏感结核短程治疗方案在中国落地的问题，也将迎来解决。
04▼耐药性结核的管理过去很长时间内，长程治疗都是耐药性结核的主要治疗方案之一。但WHO数据显示从2009年到2022年的13年间，全球耐药性结核治疗成功率只上升了10%，且在可以预计的时间内改善范围有限。孟加拉所采用的7种药物的注射方案可以将疗程缩短至9～12个月，但考虑到耐受性、耐药性、药物可及性和经济负担等多方面的影响，上述方案在中国的推广仍存在较大挑战。而考虑到中国相对完善的检测体系，中国团队率先开展了耐药结核精准短程队列研究，并制定了中国精准短程方案，已经发表的结果显示，使用药物类型更少且剂量更低的中国方案的有效率可达82.4%。
然而，目前耐药性结核的药物治疗已经全面转向口服药管理。包含注射药物的孟加拉方案和中国方案在实际应用中都受到限制。好在2008年启动的以WHO标准短程为对照的全口服RCT研究目前已经实现了患者全部入组，并取得了令人乐观的中期结果，意向性治疗分配(mITT)患者超短程治疗良性结果率为82.1%，按完成方案分配(PP)的患者良性结果率为88.9%，均高于WHO长程全口服治疗良性率。
疗程是结核病患者治愈的一个关键因素，药物敏感肺结核长疗程与非依从性、随访丢失有关，耐多药结核病与治疗成功率低有关。标准6个月方案治疗药物敏感肺结核虽然高效，但也存在诸多挑战，如耐药性的增加、治疗依从性差、药物相互作用、不良反应或药代动力学差异等导致不理想的治疗结局。研发安全而有效、缩短痰培养转阴时间、提高治愈率和治疗完成率、降低发病率、病亡率和复发率的结核病短程治疗方案至关重要。短程治疗的治疗概念本质是更精准、更安全、更有效。张文宏教授最后表示，随着短程治疗概念的不断推进，上海地区每年已经降至13/10万，而随着这一方案的继续拓展，有望在2035年之前将全国的结核病率降低至10/10万以下。
来源：医学论坛网
编辑：十六审校：Catherine封面图源：大会现场图
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