乳腺癌手术“越做越小”，安全吗？听听王永胜教授怎么说
2023/4/21 17:55:52 医学论坛网
得了乳腺癌，是不是要手术切掉乳房才减少复发几率？
听说可以做保乳手术，我能做吗？……
对于即将手术的乳腺癌患者，乳房的“去与留”是万分纠结且艰难的问题。
一年一度的全国肿瘤防治宣传周正式启动。为迎接这一活动的到来，国家卫生健康委百姓健康电视频道、医学论坛网围绕肿瘤防治话题联合采访了多位肿瘤学专家。本期邀请山东省肿瘤医院大外科、乳腺病中心主任王永胜教授为早期乳腺癌患者手术抉择及乳腺癌外科手术进展进行分享。
采访视频
01▼国外女性要保乳中国女性要切乳房
对于乳房的“去与留”问题，国内外女性乳腺癌患者竟然做出了截然不同的选择。
国外的女性可能会跟医生提要求：“我的乳房不能切掉，否则我宁愿死也不做这个手术。”
但中国女性可能会选择：“医生，能切的都切掉，只要我能活下来。”
对此，王永胜教授表示，我国的保乳术做得太少。“在欧美国家，保乳术、乳房重建术占乳腺癌病例的70%-80%，而我国乳腺癌的保乳手术在20%左右。”
但近年来，乳腺癌的发病率逐年上升，癌症筛查的普及，也让越来越多乳腺癌在早期被发现。且不少年轻乳腺癌患者对保留乳房外观的需求强烈。“基于对乳腺癌认知的深入，全身治疗和放疗技术的发展，保乳手术的安全性越来越高。如今，通过全身治疗不仅能够控制潜在的远处转移，还能加强保乳手术患者的局部控制，术后的放疗也为保乳术的安全性增加了后盾。”
王永胜教授表示：“最新研究结果显示，乳腺癌保乳手术的患者与全乳切除患者相比，5年、10年生存率反而会提高。而且，在同等级别、肿瘤同等大小、同等腋窝淋巴结转移情况下，接受保乳手术的乳腺癌患者生存预后反而会更好。”
对于乳腺癌保乳手术，总体需要考量肿瘤的大小、手术对外形影响、乳腺癌病灶数量、切缘评估和患者的主观意愿。
表1 乳腺癌保乳手术需要评估的指标
需要谨慎考虑保乳手术的乳腺癌患者通常有以下几种风险因素：
表2 乳腺癌保乳手术风险因素
乳腺癌保乳手术的绝对禁忌症包括切缘无法达到阴性、后续无法进行放疗或者患者本身不愿意。
“乳腺癌外科医生在做治疗决策时，会充分考虑患者的主观意愿。但在医生的谨慎评估、术后放疗和全身治疗的支持下，保乳手术的安全性是可以保障的。”王永胜教授提出，“我们希望有更多中国乳腺癌患者能够接受保乳手术，在治愈疾病的同时，也能有好的形体，能够健康自信地重返家庭、重回社会。”
02▼乳腺癌手术越做越小患者却越活越好
乳腺癌手术治疗一直引领着所有实体瘤手术。早在19世纪，乳腺癌根治术横空出世，成为实体瘤领域的第一个根治术。后续，胃肠、消化、呼吸系统肿瘤也开始应用。
王永胜教授介绍，多年来，乳腺癌的诊疗逐渐走向精准和整合，外科手术也经历了一系列的变化。
“在上个世纪四五十年代，乳腺癌诊疗单纯依赖手术治疗，根治术、扩大根治术是主要的治疗手段。
后来，乳腺癌进入肿瘤外科学时代，即以手术为主的综合治疗。乳腺癌手术也逐渐降阶梯，从乳房改良根治术到保乳手术，从腋窝淋巴结清扫到前哨淋巴结活检。这个过程中，乳腺癌手术对乳腺癌治愈的贡献率较高。
如今，乳腺癌诊疗进入了精准医学时代，即在全身治疗基础上选择合适的外科手术。例如通过精准影像判断，联合全身治疗和放疗，可以免于腋窝前哨淋巴结活检。对于乳腺的原发肿瘤，也可通过新辅助治疗降低手术范围或者争取手术机会。
目前，山东省肿瘤医院也开展了精准影像诊断及影像学引导下穿刺活检预测乳腺癌能否通过新辅助治疗完全消灭。
“总体来说，乳腺癌的手术范围是越做越小，但患者的生存期越活越长。我想，手术对乳腺癌治疗的贡献并不是太重要。只要乳腺癌能够完全治愈，乳腺外科医生就算失业，心里也是高兴的。”
03▼“保乳”再到“保腋窝”乳腺癌手术又将更进一步
腋窝淋巴结清扫是传统乳腺癌手术的“必备项目”，它可以帮助加强乳腺癌的局部控制、预测预后、为后续治疗提供依据。
但随着早期乳腺癌保乳手术的临床广泛应用，临床实践发现，约60%患者淋巴结没有转移，此时进行腋窝淋巴结清扫只有创伤，没有治疗的作用。与此同时，系统淋巴结清扫还可能导致双上肢水肿、感觉异常、肩关节活动受限等并发症。
对于这些淋巴结阴性的乳腺癌患者，如何在精准地诊断淋巴结转移情况，降低淋巴结切除范围和创伤呢？
“乳腺癌的淋巴结转移有规律可循，通常会先后转移前哨淋巴结。因此，进行前哨淋巴结活检，可以较为准确预测淋巴结转移情况。”王永胜教授提到。
虽然前哨淋巴结活检是一个微创手术，但始终存在创伤，也有一定并发症发生的可能。因此，乳腺外科医生又在探索能否通过影像学诊断精准的预测淋巴结转移情况，彻底避免腋窝手术。
在刚刚结束的St.Gallen会议上，SOUND临床研究公布了积极的研究结果。该研究探索通过准确影像学评估，保乳术联合术后放疗，避免腋窝淋巴结活检的安全性。但对于乳腺癌病灶的要求较为严格，首先肿瘤直径应当<2cm，第二淋巴结影像学结果阴性或者超声引导下穿刺活检阴性，第三患者需要接受术后放疗。
这项研究给乳腺癌保乳手术“免腋窝”提供了有利的证据。随着外科手术技术的提升，乳腺癌手术也逐渐走上了新的台阶。
04▼不断降阶梯如何把握风险与收益？
随着全身治疗、放疗的综合治疗模式确立，乳腺癌手术呈现降阶梯趋势。
自保乳术广泛推及临床，符合条件的早期乳腺癌患者经过治疗后，外形上完全没有差异。
对于腋窝淋巴结阴性的患者，腋窝的降阶梯处理免除了并发症之苦，也避免了外形上的创口。
“很多乳腺癌患者新辅助治疗6周期后，肿瘤消失了，就会问是否还需要进行手术。10年前我会说‘需要做手术’，现在我会说‘目前还需要做手术，但4、5年后可能就不用做手术了’。”王永胜教授分享，“这种手术技术提升、全身治疗发展所带来的形体上的完整与创伤减小，对乳腺癌患者而言意义重大。”
“另一方面，任何一个手术的降阶梯或者手术范围缩小，都应该在保证安全性的前提下。需要根据影像学诊断合理降阶梯，才可以把控获益和风险的平衡——在不降低甚至改善治疗效果的情况下，为患者提供创伤更小的治疗方案。”
专家简介
王永胜
二级教授、博士生导师山东省肿瘤医院大外科、乳腺病中心主任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员GBCC国际指导专家委员会成员山东省抗癌协会靶向治疗分会主委来源：国家卫健委百姓健康电视频道、医学论坛网
编辑：唐颖
审校：清扬
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