2023 CSCO胃癌指南靶向治疗大更新，ADC地位升级
2023/4/23 18:00:00 医学论坛网
2023年4月21-22日，一年一度的中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会在广州召开。会议中，医学论坛网邀请到中山大学肿瘤防治中心的王风华教授为我们分享胃癌靶向治疗的更新内容。
01▼2023版指南：晚期转移胃癌内科治疗总则1、对于无手术根治机会或转移性胃癌，目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗。
抗肿瘤药物包括：化疗药物：比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。靶向药物：目前在中国获批适应证的限于抗 HER2 药物曲妥珠单抗和维迪西妥单抗，抗血管生成药物雷莫西尤单抗、阿帕替尼，尚缺乏针对其他靶点因疗效而获批的分子靶向药物。免疫检查点抑制剂：免疫检查点抑制剂 PD-1 单抗获批晚期胃癌三线治疗，单药疗效欠佳，PD-1 单抗联合化疗已成为晚期转移性胃癌一线治疗新标准。
2、胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，应鼓励我国患者积极参与临床研究。
3、局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注及介入治疗的价值和时机：
若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量；强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。
4、抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极防治。
02▼晚期胃癌靶向治疗进展
一、一线靶向治疗更新
注释：增加靶向Claudin18.2单抗zolbetuximab联合化疗一线治疗CLIND18.2阳性且HER2阴性晚期胃癌患者的III期SPOTLIGHT临床研究结果。
专家点评王风华教授：胃癌患者中高表达的Claudin18.2是目前可能对临床实践带来比较大影响的重要方向。目前针对这一靶点两项大型的三期临床研究是所取得的阳性结果。有较大可能帮助其获取到相关适应证的批准。但目前这一靶点的检测方式，以及其阳性标准的制定，仍然存在一些争议，也需要进一步的探索。
1、分子检测更新表格新增Claudin-18.2免疫组化检测推荐(2B类证据，Ⅱ级推荐)
注释新增：对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者，为了寻找潜在的治疗靶点，可进行Claudin 18.2、FGFR2、c-MET、NTRK基因等标记物检测。
2、二线靶向治疗更新雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗1级推荐前移至化疗前成为首选推荐
更新理由和证据来源：
基于REGARD 和RAINBOW 研究结果，雷莫西尤单抗被FDA批准晚期胃癌二线治疗，雷莫西尤单抗联合紫杉醇被NCCN指南推荐为优选方案，上市后真实世界胃癌人群的数据结果。
基于RAINBOW-Asia研究结果，雷莫西尤单抗联合紫杉醇被NMPA批准晚期胃癌二线治疗，不同于NCCN指南，由于单药有效率较低，且缺乏中国人群数据，不推荐进行单药雷莫卢单抗治疗。
专家点评王风华教授：在此之前，抗血管生成这一领域的代表药物主要是三线治疗的阿帕替尼，而随着雷莫西尤单抗基于亚洲人群数据的获批，我们也在以抗血管生成为基础联合化疗的这一方案之外，获得了联合免疫治疗，甚至抗血管+免疫+化疗等更多可用的有效手段。这也是指南将抗血管联合化疗作为二线治疗首要选择的重要原因，未来我们也许可以看到以抗血管生成为基础更多组合策略的探索。
注释：增加T-Dxd二线治疗晚期胃癌DESTINY-Gastric02研究数据结果
理由和证据来源：基于DESTINY-Gastric01单臂11期临床研究结果，和NCCN指南推荐T-DXd为二线或以上HER2阳性胃癌优选
增加注释：Ⅱ期研究DESTINY-Gastric01比较T-DXd与化疗和曲妥珠单抗治疗失败HER2阳性晚期胃癌的疗效，结果显示，与化疗相比，T-DXd组ORR更高(51% vs. 14%，P<0.001)和中位OS更长(12.5个月 vs. 8.4个月；HR 0.59)。T-Dxd在胃癌二线治疗也同样取得良好的效果，DESTINY-Gastric02研究纳入了79例经一线含曲妥珠单抗方案治疗失败的HER2阳性胃癌患者，接受T-Dxd单药治疗，有效率可达41.8%，PFS 5.6个月。2021年1月美国FDA批准T-DXd用于既往接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性HER2阳性胃或胃食管交界腺癌患者。但该研究未纳入亚洲人群。
3、三线靶向治疗更新表格：针对HER2阳性(IHC3+或2+)胃癌，维迪西妥单抗(IIA类证据)治疗由Ⅱ级推荐前移至I级推荐。
更新理由和证据来源：
ADC药物独特的作用机制；ADC药物(包括维迪西妥单抗和T-DXT等)在HER2阳性晚期胃癌的临床优势被认可；维迪西妥单抗：RC48-C008研究结果和真实世界研究数据；维迪西妥单抗继中国适应证获批后纳入医保目录和真实世界人群数据。
专家点评王风华教授：靶向治疗领域至今已经走过了十多年，近年来随着对胃癌异质性肿瘤个体化诊疗的关注度不断提高，尤其是在分型诊治当中的进展，让我们在胃癌的靶向治疗领域有了更多的选择。而基于上述治疗方式所进行的大规模优质临床研究所带来的循证证据，也带来了更强的循证和实践指导。王风华教授表示，维迪西妥单抗这一药物在去年已经写入了相关指南，但主要是基于一项单臂的研究结果，因此循证证据相对较弱。但随着国家批准和医保的纳入，其在临床当中给HER2+患者所带来的获益，为其进入三线治疗首选提供了依据，甚至我们可以期待其前移到二线甚至一线治疗的可能。
03▼胃癌诊疗展望
王风华教授谈到，目前在临床当中在一线、二线、三线都已经有了基于适应证的标准治疗方案。但三线治疗疗效的有限，以及三线以后的后线治疗标准方案的缺乏，仍然是临床上一个亟待填补的诊疗空白。近年来胃癌患者诊疗需求的不断增加更是凸显了这一点。
因此，目前我们会鼓励三线及以后线治疗失败的患者进行基因检测，以期开展更多靶点的早期研究。
基于此，未来在临床当中，基于药物可及性和患者意愿，也许会有一些超适应证应用的尝试。我们希望能有更多患者参与的相关的临床试验当中来。
来源：oncology论坛报道专家：中山大学肿瘤防治中心 王风华编辑：十六审校：唐颖文中图源：专家讲课PPT封面来源：“CSCO”微信公众号
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