你们医院施行DRG付费了吗?收藏!中美DRG的四大不同点
2022/9/6 21:25:44 健康界

    

     第二届国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、清华大学医院管理研究院教授钱庆文认为,DRG制度本身并不复杂,真正复杂的是它的应用。

     首先,每家医院都背负了一些先天性的「包袱」,而在这些问题得到解决之前,医院无法有效地去应对DRG制度所带来的冲击。

     医院必须更主动地改善内部管理,只有这样,才能发挥当初设计DRG制度的精髓。

     过去, 医院管理在实务上往往是临床管理的附属品,不受重视。医院实施DRG制度后,如果仍不重视医院管理,恐将导致一场灾难。

     过去的成功并不代表未来一定会取得成功,在过去的论项目计酬制度下,只要能找到医师和护士,开得了病床,医院就可以发展;如果DRG制度实施后,医院仍以从前的心态去照护患者,有可能招致「患者越多,亏损越严重」的情形,最终导致医院从医疗市场中被淘汰出局。

     其次,很多医疗人员是抱着不得已的心态与医院管理者合作的。

     在医院管理上,必须让医疗人员转变心态——必须让他们认识到自己不应被迫与医院管理者合作,而应主动帮助医院管理者,这样才能共同面对未来市场的种种挑战。

     DRG制度只是医疗保险过渡到「以价值为基础」制度的一种保险制度。未来将全面推行以价值为基础的保险支付,如果缺了DRG这段经验,将很难适应制度所带来的新挑战。在我国推行DRG 制度的当口,医院管理者必须将精力放在对住院医疗服务的管理中。

    

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     中美DRG的四大不同点

     钱庆文表示,要想了解美国经验对中国DRG支付有哪些借鉴意义,首先要清楚中美两国的DRG有什么不同,也就是美国MS-DRG 37.0版本(下文简称MS-DRG)、中国CHS-DRG 1.0版本(下文简称CHS-DRG)这两种DRG制度的不同之处。

     总体来看,这两个版本主要的分组原理和逻辑基本相同,不同点主要体现在以下四个方面:

     1、诊断和手术操作编码不同:

     MS-DRG使用的诊断和手术操作编码版本分别为ICD-10-CM和ICD-10-PCS。CHS-DRG目前公布的诊断和手术操作编码版本分别为《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》。

     2、ADRG和DRG分组的命名方式不同:

     CHS-DRG在分组过程中,借鉴并沿用了澳大利亚 AR-DRG 的分组逻辑和表述,强调 ADRG 的存在,共376组,并通过字母与数字的组合按照一定的规律为其命名编码。

     在从ADRG细分为DRG后,DRG仍按照一定规律含义命名编码。MS-DRG在分组过程中有Base MS-DRG概念的存在,共335个组,与ADRG作用类似。但MS-DRG未对其进行命名编码,且MDC下的DRG组均以001~998中的3位数进行命名编码,共761组,升序排列。

     3、DRG的内涵不同:

     MS-DRG中的MDC下的DRG组均直接分为手术和非手术两类,且已无通过年龄(18岁)来进行区分的DRG组名。

     CHS-DRG中,376个ADRG中有167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

     由此可知,其DRG组也分为手术、非手术和操作三类,且通过目前公布的CHS-DRG病组编码命名规则推测,应该存在通过年龄(18岁)来进行区分的DRG组名。

     4、CC/MCC表不同:

     MS-DRG采用MCC/CC的列表模式,且每年MSDRG 版本的更新主要是通过对病案、结算等数据的测算来对 CC/MCC 表中的诊断进行增减。

     中国国家医疗保障局公布的《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》中未公布 CC/MCC 表,且对于 CC/MCC 表的确定方法给出了两种方案,即 MCC/CC的列表模式(美国模式)和以患者临床复杂水平(PCCLs)确定MCC/CC的权重模式(澳大利亚模式)。

    

     中国版CHS-DRG 1.0版本的三大特点

     从中国国家医疗保障局公布的技术标准文件来看,CHS-DRG包括26个主要诊断大类,依照「临床过程一致性」和「资源消耗相似性」的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,设立376个ADRG,包括167个外科手术操作ADRG 组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

     其中,DRG组的中文名称结合临床习惯制定,并由医疗保障局组织相关专家审定。DRG组编码由4位码构成,均以英文A~Z和阿拉伯数字0~9 表示。各位编码的具体含义如下:

     第一位表示主要诊断大类,根据病案首页的主要诊断确定,进入相应疾病主要诊断大类,用英文字母A~Z表示。

     第二位表示DRG的类型,根据处理方式不同,分为外科部分、非手术室操作部分(接受特殊检查,如导管、内窥镜检查等)和内科部分,用英文字母表示,其中A~J的10个字母表示外科部分,K~Q的7个字母表示非手术室操作部分,R~Z的9个字母表示内科部分。

     第三位表示ADRG的顺序码,用阿拉伯数字1~9表示。

     第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况,用阿拉伯数字表示,其中「1」表示伴有严重合并症和并发症,「3」表示伴有一般的合并症和并发症,「5」表示无合并症和并发症,「7」表示死亡或转院,「9」 表示未做区分的情况,「0」表示小于17岁组,其他数字表示其他需单独分组的情况。

    

     从分组逻辑上来看,CHS-DRG的主要特点为:

     ①为保证分组的科学合理性(不同DRG之间差异极大、相同DRG之内差异极小),首先将消耗大量医疗资源的病例单独分成组,如心脏移植、肝肾移植、骨髓移植、气管切开呼吸机治疗等,减少对整体分组效能的影响,设立先期分组(Pre-MDC)。

     根据相关专业临床专家意见,在适合应用 DRG付费的住院短期病例中,对消耗大量医疗资源的病例进行归纳,并按照统计分析结果进行分组,如涉及多系统的传染病及HIV感染、多发严重创伤及资源消耗巨大的医疗技术等。

     ②以病案首页的主要诊断为依据,以解剖和生理系统为主要分类特征,参照ICD-10将病例分为主要诊断大类在各大类下,再根据治疗方式将病例分为手术、非手术和操作三类, 并在各大类下将主要诊断和/或主要操作相同的病例合并成ADRG。在这个分类过程中,主要以临床经验分类为主,考虑临床相似性,以统计分析为辅。

     ③ 综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将ADRG细分为 诊断相关分组,即DRG。在这一过程中,主要以统计分析寻找分类节点,考虑资源消耗的相似性。

    

     美国MS-DRG 37.0版本的四大特点

     CMS于2008年正式开始采用MS-DRG。相比之前的DRG系统,MS-DRG主要在「疾病严重度」级别方面进行了分组调整,针对是否伴有严重合并症和并发症对每个DRG进一步划分亚组,且采用了更新的合并症与并发症列表。

     就分组逻辑而言,MS-DRG具有以下四个特征:

     ① 为了确保分组的科学合理性,MS-DRG首先将消耗大量医疗资源的病例单独分成组(例如心脏移植、肝移植、肺移植、骨髓移植、气管切开呼吸机治疗等),设立先期分组(Pre-MDC),并对多发严重创伤和HIV感染相关疾病优先进行分组,以减少对整体分组效能的影响。

     ② MS-DRG分组以病案首页的主要诊断和手术为依据,参照ICD-10,首先判断病例是否会进入Pre-MDC,再以解剖和生理系统为主要分类特征,将病例分为主要诊断大类(MDC)。

     ③ 在各主要诊断大类下,根据治疗方式将病例分为手术和非手术两类, 并在各类下将主要诊断和 / 或主要手术操作相同的病例合并成基本相关组 (Base MS-DRG)(简称Base组)。MS-DRG 37.0版本共有335个Base 组(包括1个空白组)。

     ④ 综合考虑病例的合并症、并发症及转归(出院后的治疗)情况,将 Base组再细分为诊断相关组,即DRG。

    

     本文摘自钱庆文教授全新力作该书相信可以帮您解决关于DRG的绝大部分问题医管大师梁万年、杨燕绥鼎力推荐

    

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