外科医生,手术中给家属看标本的利弊和陷阱,你了解多少?
2022/9/21 23:57:34 健康界

    

     凡是涉及病灶活检、摘除、或组织、器官切除的手术都会有手术标本,手术标本是术后病理诊断的重要基础,也是反映手术切除质量最直观的依据。

     很简单的道理,人的嘴巴会说谎,但是手术标本不会说谎!

     任何人都可以宣称手术很成功,很彻底,吹嘘手术中完整切除了肿块,手术范围很大,淋巴清扫也很彻底,但是手术后展示的标本却是残缺不全的,范围也不够,该有的淋巴结也没有,这样的「宣称」可信度有多高,可想而知。

     因此,基于这种逻辑,有的家属手术中会要求外科医生展示手术切除标本,查看手术该切除的病变是不是都切除了,有没有多切或少切;有些外科医生手术中也会主动向家属展示标本,甚至给家属简单讲解这是什么,那是什么。

     当然,如果没有医学背景,大部分家属并听不懂外科医生的讲解,甚至有些家属看到那血糊糊的标本或丑陋的肿块会当场呕吐甚至晕倒;但是,很多医院的外科医生依然有这样的习惯,分析原因,主要有两个:一是希望家属亲眼目睹了标本后,信服手术是按照约定进行的,消弭心中的疑虑,增进医、患间的信任;二是通过向家属展示标本,让家属了解手术的难度和成功,侧面展现医生技术的高超,增加后续治疗的依从性。

     毕竟,家属不能进手术室,无法观看手术过程,但是,手术标本是手术质量最直接的反映,还有什么是比让家属亲眼目睹手术标本更能够让人信服的?

     如果是巨大肿块切除手术,当把一大盆手术切除的肿瘤端到家属面前,那种视觉冲击,我相信,比任何语言都更有说服力!

     但是,有一次手术中家属提出要求想看标本时,我拒绝了,虽然我再三地跟对方解释,这是手术室的规定,但是,家属的脸上始终挂着狐疑的神色。

     把手术标本端出手术室给家属展示存在几个管理方面的问题。

     首先,是不符合院感防控的要求!手术标本切除的是病灶,是身体不正常的组织和器官,有的是脓肿,有的是肿瘤,有的是其他各种各样的病变。如果是肠道病变,标本上不仅附着血迹,而且因为肠腔的粪便积蓄还带有浓烈的异味;手术室是洁净空间,这样一盘东西端到哪儿,臭味就散发、污染到哪儿;如果边走还边滴一地血,即使护士长不把你批个狗血淋头,清洁工也要打心眼里嫌弃你!

     其次,是不符合手术标本安全管理的要求!

     手术标本是重要的医疗证据,是病理诊断的物质基础,手术标本切除后,有严格的交接、查对制度,并有专人运输,送到医院病理科。手术标本拿出手术室给家属展示,增加了管理的中间环节,存在标本掉落、遗失的风险;如果恰巧有多个外科医生在给家属看标本,还存在标本拿错、调包的风险,给后续的诊断和治疗带来极大的医疗隐患

     再则,对于体量大、手术多的医院,也存在实际操作上的难度。

     大多数医院为了尽可能地节约、利用空间,医、患沟通的房间或窗口不会太大,一般只是一个小门打开后摆一张柜台;有些早年修建的手术室甚至连专门进行医患沟通的地方都没有,就是在手术室门口。试想,对于每天都有百十来台手术的医院,那么小一个地方,那么多人挤在那里,又是沟通谈话,又是看标本的,怎么可能?不是比菜市场还嘈杂混乱?

     所以,对于管理规范的大医院来说,通常情况下,手术中是不允许外科医生把标本带出手术间给家属看的。

     数年前,我曾经在德国慕尼黑医院访问学习过一段时间,德国医院也是没有手术中给家属看标本这样的做法的,事实上,他们压根儿就没有考虑过这个问题!

     有一次,我问起这个事情,他们反问我,手术中为什么要给家属看标本?

     对呀,家属不是学医的,更不是外科医生,他们看不懂手术标本,更不懂手术质量的评估,为什么要看?

     手术中给家属看标本这件事情,表面上,看的是标本,实质上,反映的是医、患信任的危机问题!

     家属总担心外科医生不尽心尽职,手术不规范,切除不干净、清扫不彻底,要用看标本这样的操作给外科医生施加压力,监督外科医生的手术质量;而外科医生,迫于传统做法的桎梏,也是为了自证清白的需要,明知这样的环节并非必需,也会迎合家属的要求。

    

    (盆腔巨大肿块手术切除标本)

     其实,要检验手术质量,并非一定要手术中看标本,由病理科出具的病理报告,因为是站在第三方的立场,并从非常专业的角度分析,更具有参考价值。

     而且,现在很多医院的病理报告都很规范,图文并茂,客观详实,不仅有大体标本的照片,还有显微镜下的微观图片,和分子病理检测图像;并且,含有大体描述、肿瘤分化、浸润深度、淋巴结转移、手术切缘、神经侵犯、脉管侵犯等很多方面的信息,对疾病诊断、治疗用药、预后判断都有很好的指导意义。

     对病人家属来说,我们更建议参考病理报告,病灶大小、切除部位、清扫程度、肿瘤转移等等信息上面都有交代,手术标本那血糊糊的东西,虽然看着直观,但是,普通人囿于专业知识的限制,能看懂名堂的并不多。

     然而,对于专业人士来说,需要提醒的是——病理诊断虽然号称是诊断疾病的金标准,但是也存在陷阱,需要结合术中情况和新鲜标本综合判断!

     临床上最常遇到的是关于肿瘤浸润深度术中判断和术后病理不一致的问题。

     以肠癌为例,外科医生术中观察肿瘤已经浸润肠壁全层并累及浆膜外(T4a),但是术后的病理却提示肿瘤只是侵及固有肌层达浆膜下(T3);虽然,这其中可能存在肉眼判断比较粗糙不及显微镜下观察更为精确的情况,但是,也存在病理取材间隔切片时遗漏肿瘤浸润最严重部位的可能性。

     遇到这种情况,外科医生一定要及时跟病理科医生联系,建议再取材并连续切片,确保病理诊断的准确性。

     另外一种很常见的情况是,病理报告大体标本的描述与术中切除情况不一致的问题。

     外科医生手术中分明切除了20来厘米的结肠肠段,肿瘤近端切除了10多厘米,远端切除了5厘米,但病理报告却描述,大体标本长度10厘米,肿瘤近端5厘米,远端2厘米。

     仔细一点的家属或许会拿着病理报告质问外科医生,你不是说手术切除很彻底吗,怎么标本长度也不够,切缘更不够?

     其实,这是病理报告给外科医生挖的一个大坑!不是说病理报告有问题,病理科医生也是如实描述,他们没问题,问题出在标本处理和固定环节!

     一般来说,手术标本切除下来后,因为缺血导致肌肉收缩,同时因为水分蒸发导致组织脱水,会出现体积的缩小,离体时间越长,肌肉含量越丰富,标本收缩越厉害。

    

    (直肠癌手术切除标本)

     还是以肠道标本为例,一般来说,标本切除离体后长度就会收缩约25%,离体后30分钟长度会收缩约35%,福尔马林固定后长度会收缩约50%,最严重的情况可能收缩约65%,仅术中长度的1/3。

     明白了这个道理,外科医生手术中切除了20多厘米的肠管,病理报告却描述标本长度只有10厘米,就不足为奇了。

     但是,如果外科医生手术记录没有详细描述和记录术中切除的情况,家属又拿着病理报告来质疑外科医生手术切除范围不够,那就比较麻烦了。

     手术标本不会说谎,但是,手术标本可能变形!

     所以,一定要提醒书写手术记录的医生,要详细、客观地描述手术的经过,尤其是肿瘤大小、切除长度,近端切缘、远端切缘这些标本固定后变形比较大的部位的信息,一定要详实具体,绝不能遗漏!这些术中情况的描述不仅对手术根治性的评估至关重要,同时,也可以避免将来自己陷入被动!

     当然,如果是术中给家属看过标本,家属自己看了标本,对标本的大小、手术切除的范围已亲眼目睹,也就无从否认。从这个角度讲,这也是术中给家属展示标本的好处之一。

     不过,需要提醒的是,如果外科医生决定术中给家属看标本,最好是标本切除下来后赶紧给家属看,不要等重建、止血、冲洗、关腹,手术结束后才想起这个事情!等你一切收拾停当,那边标本又不知又收缩了多少,到时家属再用手机把缩水的标本拍个照,那才是搬起石头砸自己的脚!

     当然,这种情况也不是无解,保存手术录像,不仅可以用于手术后复盘,手术切除范围也有据可查,有据可依;或者手术下来以后,立即展平标本,拍照存档;做得更完美一点,还可以用图钉把标本钉在固定板上,一起浸泡福尔马林。

     其实,手术中给家属看标本这样的神操作本就是画蛇添足之举,但是,在很多国人眼里,画蛇不添足,他们压根儿就不相信蛇没有足也可以爬;但问题是,添上足,他们就相信了吗?作者|Dr 春哥

     来源|温柔医刀

     活动

    

     医护人员扫描二维码或点击「阅读原文」,完成认证即可获得双光源瞳孔笔1支!请在留言区留下您的收获信息,便于将礼品邮寄给您。

    源网页  http://weixin.100md.com
返回 健康界 返回首页 返回百拇医药