如何完善公立医院运行机制 减轻群众看病就医负担？ 许树强司长这样分析
2023/4/21 20:18:12 健康界
根据国家卫生健康委公布的2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况，参加2021年度绩效考核的5456家二级公立医院中，有43.87%的医院出现了亏损情况。
许树强表示，公立医院的亏损，在一定程度上是因为旧的药品耗材加成机制破除后，新的运行机制尚未建立起来。
他介绍，根据一项调研显示，凡是医疗服务价格调整不到位程度较高的省份，公立医院亏损的数量较多、比例较大。「而全国3/4以上的省市，没有达到规定的医疗服务价格调整比例，也就是没有达到2017年取消药品加成后要通过调整医疗服务价格补偿80%取消药品加成后造成损失的要求。」
还有一个因素是，自2018年成立以来，国家医保局已经组织开展了八批药品耗材集采。叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿。
但是集采结余资金返还公立医院的政策落实还不到位。一边是医疗服务价格提不上去，一边是降低了药品耗材价格以后，返还给医院的资金返还不了。公立医院如何维持良性运行？
4月18日，由清华大学医院管理研究院主办，中国人民健康保险股份有限公司协办的「2023中国商业健康保险发展战略和模式创新论坛」上，许树强在以《医改背景下医疗服务机构对支付创新的期待与展望》为主题的主旨演讲中，阐述了他对上述问题的思考。
健康界对部分内容进行整理，供专业人士学习、探讨。
医保、医疗、医药协同治理
是解决问题的路径
党的二十大报告指出，把人民健康放在优先发展的战略地位，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
许树强分析，这句话中有两个重要变化。一是第一次把「医保」放在「医疗」前面。更重要的变化是，从以往三医「联动」，改为三医「协同发展和治理」的表述。此后，党中央、国务院相关文件中，皆是如此表述。
这标志着，「三医」的协作在既往改革举措联动的基础上，提升到更高层面。
「三医」协同治理的目的是要维护人民健康，现阶段是要解决群众「看病难、看病贵」 的问题。
「看病难、看病贵」问题的解决路径很多，核心是三个方面：
一是深化以公益性为导向的公立医院改革；
二是构建有序的就医和诊疗新格局；三是减轻人民群众的自付费用负担。
什么是公益性？许树强说，大家都认同九年义务教育的公平，因其最大的特征是不花钱。「如果我们能让老百姓花在看病上的钱越来越少，那不就是公益性的表现吗？」
公立医院要维护公益性，并不是说公立医院就不能有收入，而是要调整其收入结构。他表示，「因为公立医院随着自身发展、科学技术的发展，总费用增长是必然的。如果说公立医院收入只能减不能增，那么这个话也是不合理不科学的，也不符合规律的。我们要强调的是合理的增长。」
但核心是，增长的这一部分钱，是不是从老百姓口袋里出？他提出，应该让老百姓出在看病上的钱越来越少。
那么，钱从哪里来？是一个最为关键的问题。
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公立医院改革下一步怎么改？
公立医院改革，要改什么？许树强表示，目前「立柱加梁」的工作已经完成了。因为「政府主导、公益性主导、公立医院主导」医疗服务体系已经明确。因此，关键在于运行机制的调整。
公立医院新旧运行机制的转换，以「取消药品和医用耗材加成」为标志，这也是破除公立医院逐利机制的重要举措。
但破了旧的运行机制后，新的运行机制怎么立？《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》 (国办发〔2015〕33号) 指出，取消药品耗材加成后，「医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。」
考虑到各地情况差距很大，2017年国家请各地因地制宜制定具体的补偿办法，明确分担比例。根据各地的改革方案，公立医院取消药品耗材加成后，大部分地方是要求 80%靠调整医疗服务价格，10%靠增加政府投入，10%靠降低医院运行成本等渠道进行补偿。
「2021年年底我们做了一个统计，到2021年6月的时候，这项改革并没有按原设计的比例完成。」许树强说。
他表示，「医疗服务价格调整没有按原计划完成，造成了公立医院在这样一个重大运行机制改革转换过程中，背负了更大的改革成本。」
医疗服务价格调整不到位，公立医院医疗收入结构优化进展缓慢，医疗服务性收入提升缓慢，医院可支配的收入来源保障不够，给公立医院高质量发展带来了压力。
当前和今后一段时间，深化以公益性为导向的公立医院改革分三步走：
一是「破」了之后要「立」，取消药品耗材加成后，医疗服务价格补偿要落实到位。
「这个『账』要还」，许树强说，单体医院是没有能力和有关部门讨价还价的。「我们要真正对人民负责任，就得对公立医院负责任，对医务人员负责任，该落实的要落实到位。」
二是「立」了之后要「可持续」，要建立医疗服务价格动态调整机制，落实药品耗材集中带量采购医保基金结余留用制度。「名义上集采结余资金公立医院合理使用的有50%可以返还医院，如果真正落实了，及时返还给了医院，那情况是大有不同的。」
三是贯彻落实党的二十大精神，深化以公益性为导向的公立医院改革，推动公立医院高质量发展。
如何建立有效的筹资机制
减轻群众负担？
许树强介绍，近年来，我国政府卫生支出、社会卫生支出持续加大，个人卫生支出占卫生总费用的比重持续下降至27.7%，但是老百姓实际从口袋里拿出的看病钱并没有感觉到明显减少。党的二十大强调，中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化，不能让医药费用负担成为共同富裕路上的障碍。这就促使我们不断探索如何进一步减少老百姓从自己口袋里拿钱看病的问题。
目前，我国已经形成多层次医疗保障的制度框架，即以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展。
许树强表示，减轻人民群众自付费用负担，重点是完善多层次医疗保障体系。「既要有政府这只手，又要有市场这只手，共同把保障体系做得更完善。」其中，基本医疗保险、大病保险、医疗救助是政府在主导，那么商业健康险、长期护理险、补充医疗保险、慈善捐赠、 医疗互助、罕见病用药保障等，要靠市场发挥更大的作用。
对医疗机构来说，其根本目标就是为人民群众提供优质高效的医疗服务，期待通过完善多层次医疗保障体系，创新医保支付，发挥医保的战略购买作用，让群众购买所需要的服务，满足人民群众多层次、多样化、个性化的健康需求。在这个过程中，商业健康保险需要发挥更加重要的作用。
在深化医改背景下，商业健康保险作为多层次医疗保障体系重要组成部分，业务快速发展、保障能力持续提升，与基本医保互补衔接，正在形成合力。到2021年，保费达到8447亿元。
但目前，商业健康险还存在一些亟待解决的问题：一是信息基础不完善；二是市场和政府的边界不清晰；三是赔付占比总体偏低；四是部分产品和群体需求不匹配。
他介绍，多地在进行着一些积极的探索，比如普惠型医疗健康险，走在前列的是浙江省，尤其是丽水市的「浙丽保」 ，2022年参保率高达93.3%。2021 年「浙丽保」赔付率达93%，待遇支付额50万以上的参保人综合保障率达到 82.4%。这也意味着，个人支付比例只有18%左右。
「但这是刚刚起步，还需要继续探索。」他说，进入老龄化社会，健康长寿是一个理想，有一部分老人会处于失能、半失能状态。对于长期失能的老人，和基本生活密切相关的医疗护理如何保障？钱从哪来？
「这两个问题，后面3~5年里，必须要有明确的回答和举措，而且要快速发展。」他认为，主要需解决的问题，就是钱从哪儿来，如何建立有效的筹资机制。
习近平总书记指出，人民健康是社会主义现代化的重要标志，医疗和医保要在协同发展和治理框架下加强政策的系统性和协同性，进一步同向发力，更好的维护人民群众健康，增强人民群众的健康获得感、幸福感和安全感。
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整理 | 刘文阳监制 | 郑宇钧
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