第二届糖心语路高峰论坛 ：“明糖证道·智藏心声”
2015/7/2 医师报

     5月23日，由国家心血管病中心·中国循环杂志主办，武田药品(中国)有限公司承办的“明糖证道·智藏心声”第二届糖尿病和心血管病高峰论坛在北京召开。论坛分为糖尿病联合心血管病的主会场和 4 个分会场，通过专家讲座、病例讨论等形式全面交流糖尿病与心血管领域的新成果、新进展与新趋势。本报在408期对主会场讲座进行报道之后，再次对分会场的内容进行梳理，希望能与更多人分享本次会议的学术内容，传递国内外糖尿病和心血管病研究的最新进展。

    

    

     内科教授大查房

     坎地沙坦(必洛斯 ?)：理想的 ARB

     慢性心衰：亡羊补牢当可为，未雨绸缪功更高

     无论是慢性心衰的A期和B期，还是终末期，应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)都能带来巨大获益。

     广州医科大学附属第一医院何兆初教授对CHARM研究进行了回顾，并结合近年发表的新研究、新指南，探讨了CHARM研究对临床实践的新启示。

     CHARM研究比较了坎地沙坦(必洛斯 ?)对慢性心衰患者发病率和死亡的影响，患者随机接受坎地沙坦(滴定剂量至 32 mg/d)或安慰剂，随访至少2年。

     研究包括3个平行研究组：CHARM 替代组，患者左室射血分数(LVEF)<40%，无法耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；CHARM合用组，患者LVEF<40%，正在接受 ACEI治疗；CHARM维持组，患者LVEF>40%。

     结果显示，三个平行研究组中患者心血管死亡或因心衰住院风险都降低(图1)。而且，不同年龄组患者临床均获益；无论阿司匹林应用与否，坎地沙坦治疗均获益。

     此外，CHARM 合用组研究分析发现，对于已使用ACEI和β受体阻滞剂的心衰患者，加用坎地沙坦可带来额外获益。CHARM维持组研究分析发现，对于LVEF>40% 的心衰患者，坎地沙坦可以显著减少因心衰恶化导致的住院率。CHARM研究总结分析显示，坎地沙坦可以降低患者的全因死亡率达到10%，目前是唯一临床证实可以显著降低心衰患者全因死亡率的 ARB。

     2013 年 ACCF/AHA心衰管理指南建议，对于当前或既往有心衰症状、对 ACEI 不耐受的射血分数降低心衰(HFrEF)患者，如果无禁忌证，推荐使用 ARB 以降低发病率和死亡率(Ⅰ，A)；对 于 HFrEF 患 者 , 特 别是因其他适应证已在服用 ARB 的患者 , 如果无禁忌证，ARB 可作为一线治疗的 ACEI 的替代选择(Ⅱ a，A)；对于已经 用 一 种 ACEI 和 一 种β 受体阻滞剂，仍持续有症状，而醛固酮拮抗剂不是适应证或不耐受的患者 , 可以考虑加用一种 ARB(Ⅱ b，A)；为降低射血分数正常心衰患者的住院率可以考虑用 ARB(Ⅱ b，B)。

     那么，RASI 仅仅能用于亡羊补牢吗？ 2014年中国心衰诊断和治疗指 南 推 荐， 早 期 使 用RASI，构成治疗的“金三角”。早期使用 ACEI/

     ARB 可预防心衰发生，降低心衰病死率。

     VIPE 研究证实，坎地沙坦显著逆转左室肥厚。CATCH 研究显示，坎地沙坦与依那普利相比，两者降压相当，但前者逆转左室肥厚效果更佳。

     很多心衰的起源都与血压相关。研究显示，坎地沙坦较氨氯地平显著降低晨峰血压。而且，与其他 ARB(如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和奥美沙坦)相比，坎地沙坦是降低舒张压最强的ARB。 此 外，CHARM研究分析还发现，坎地沙坦可降低心衰患者中新发糖尿病风险。

     特殊人群应用

     北京大学第三医院张福春教授指出，经皮冠脉介入治疗(PCI)术后患者的长期和远期风险众多，需进行综合治疗。权威指南均建议，PCI 术 后 患 者 应 接 受RASI 治疗。坎地沙坦的临床疗效不劣于 ACEI，可降低 PCI 术后的心血管风险，而且其是唯一证实降低新发糖尿病风险优于 ACEI 的 ARB。

     HIJ-CREATE 研 究显示，以坎地沙坦为基础治疗可降低冠心病合并高血压患者的不良事件和新发糖尿病风险；与ACEI 相比，以坎地沙坦为基础治疗患者耐受性更佳。OGAKI 研究显示，坎地沙坦可以降低裸金属支架患者术后心血管事件风险；因而 4C 研究发现，对于使用药物洗脱支架的 PCI 术患者 , 坎地沙坦同样可以有效降低心血管事件的发生。

     此外，北京大学人民医院隋准教授与上海交通大学医学院附属第九人民医院林东平教授，分别结合病例探讨了透析患者的降压治疗与糖尿病视网膜病变治疗。隋准教授指出，高血压在维持性血液透析患者高发，且是影响透析患者住院率及死亡率的独立危险因素。其降压药物首选 ARB 或 ACEI 类 的 药物联合用药，同时应注意监测血钾。林东平教

     授指出，坎地沙坦可显著降低糖尿病视网膜的靶点——VEGF 表达；减少糖尿病视网膜病发生、延缓进展并促进转归。

     DDP-4抑制剂与心血管安全性

     阿格列汀：疗效与安全性兼备

     DPP-4 抑制剂不增加心血管风险

     研究显示，对于合并急性冠脉综合征的 2 型糖尿病(T2DM)患者，阿格列汀在有效降糖的同时，不增加低血糖及心血管事件(包括心衰)风险。

     天津总医院刘维教授指出， 目前T2DM治疗的主要目标已转变为在良好血糖控制基础上，全面改善心血管危险因素，降低心血管病发病率和死亡率。然而，传统降糖药物在有效降糖的同时，往往会诱发或加重现有的心血管病危险因素，如低血糖、体重增加。因此，理想的降糖药物，不仅能够持久、有效的控制血糖，还要最大程度地保障患者的心血管安全。

     SAVOR、TECOS 和EXAMINE 研究分别评估了沙格列汀、西格列汀和阿格列汀在糖尿病患者中的心血管安全性。 这些研究证实，在心血管高危人群中，DPP-4 抑制剂不增加主要心血管不良事件风险。其中 EXAMINE 研究显示，在 T2DM 合并急性冠脉综合征的患者中，与安慰剂相比，阿格列汀不增加主要心血管不良事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)风险(11.8%与 11.3%，图 2)。事后分析显示，阿格列汀不增加心血管死亡及心衰住院复合终点风险(HR=1.0)。

     此外，与安慰剂组相比，阿格列汀可显著改善血糖控制，不增加低血糖(6.5% 与6.7%)、胰腺炎、恶性肿瘤等风险，且对肾功能无影响。

     降糖药物与心衰风险

     降糖药物与心衰风险的关联近来备受关注。心衰的结局可能导致住院和死亡两种情况的发生，因此关注药物对心衰结局的影响，必须使用心血管死亡和心衰住院的复合终点。

     针对 SAVOR 研究与EXAMINE研究中， 两种DPP-4 抑制剂对心衰不同的结局，华中科技大学附属协和医院袁莉教授表示，有研究显示，阿格列汀 对于DPP-4 的抑制率最高，但心衰结果上的差异是不是源自两者对于DPP-4 酶不同的抑制强度，DPP-4 抑制剂是否有心衰风险，仍需更多的研究予以验证。

     胰岛素抵抗论坛

     吡格列酮明确改善 NAFLD 患者肝组织学和肝功能指标

     非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤。糖尿病人群中 NAFLD患病率高达75 %。在我国NAFLD 已成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病。

     为此，上海交通大学医学院附属新华医院秦利教授强调，治疗2型糖尿病(T2DM)时，不能忽视 NAFLD 的治疗与转归。NAFLD 患者主要死亡原因为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管病和肝硬化。立足改善胰岛素抵抗是 T2DM 治疗兼顾改善NAFLD的两全方案。

     秦教授介绍，中国NAFLD 诊疗最新指南(2010年修订版) 进行了权威推

     荐：根据临床需要，可采用药物治疗代谢危险因素及其合并症(Ⅰ)。NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂(二甲双胍、吡格列酮)和他汀类药物，以降低血压、防治糖脂代谢紊乱和动脉硬化(Ⅲ)。此外，2012年美国消化学会 NAFLD 管理指南明确推荐吡格列酮用于 NAFLD 的治疗，指南指出，吡格列酮可改善肝组织学，推荐用于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。

     吡格列酮治疗 NASH 具有多项循证依据，有研究显示，噻唑烷二酮(TZD)类可减少肝脏等内脏脂肪，促进脂肪向皮下转移。《新英格兰医学杂志》一项研究证实，吡格列酮显著改善肝功能指标(图 1)，明显改善肝组织学、NASH 肝脂肪变性。

     吡格列酮：兼顾降糖及纠正多种代谢紊乱

     吡格列酮强效增敏，有效控糖，其发生低血糖风险小。吡格列酮可纠正多种代谢紊乱，延缓病情进一步进展、实现抗动脉粥样硬化，降低大血管不良事件等多重获益。无论身处病程何阶段，早期加用吡格列酮，直击根本，全面获益。

     北京清华长庚医院肖建中教授介绍，IR是T2DM核心致病机制， 并贯穿T2DM自然病程始终，IR 可引发多种代谢紊乱，加速T2DM走向不良结局。

     T2DM 最佳治疗为同时纠正高血糖和多种代谢紊乱。

     吡格列酮具最强增敏作用，可纠正 T2DM 病理生理缺陷，兼顾降糖和纠正多种代谢紊乱(如高胰岛素血症、 血脂异常、肥胖等)，实现全面获益。

     肖教授指出，《糖尿病护理》杂志一项研究显示，吡格列酮单药治疗有效控制血糖(图 2)。真实世界研究发现，二甲双胍基础上，早期加用吡格列酮较磺脲类降糖更持久，更少出现低血糖。PROactive 研究提

     示，加用吡格列酮在减少胰岛素用量同时改善血糖。

     有研究显示，吡格列酮能够纠正多种代谢紊乱，直接和间接保护β细胞，延缓其衰竭。ACTNOW 研究提示，吡格列酮保护β细胞功能，显著降低永久胰岛素治疗风险。此外，吡格列酮可显著降低大血管事件风险。

     老年糖尿病管理策略

     伏格列波糖：一线选择 疗效更佳

     α- 糖苷酶抑制剂针对中国人饮食特点有效降低餐后血糖，是T2DM 患者全程治疗的基础。不同的化学结构带来不同的临床表现伏格列波糖带给患者更佳疗效，更好的安全性和依从性。

     糖尿病前期和新诊断 T2DM 以餐后血糖升高为主，餐后高血糖可促进 T2DM 和心血管病的进展。国人数据显示，早期干预餐后血糖，对HbA1c 控制更有价值。

     北京协和医院赵维纲教授介绍，食物成分和葡萄糖吸收是影响餐后血糖的主要原因之一，饮食控制是指南推荐的降糖治疗措施之一。我国饮食结构与其他国家相比有明显差异，碳水化合物摄入比例较高。

     这加大了医学营养治疗难度，且依从性低。

     α- 糖 苷 酶 抑 制 剂(AGI)可延缓碳水化合物在肠道的吸收，碳水化合物摄入更高的 T2DM患者，使用AGI疗效更优。为此，AGI更适合中国人。AGI 作 为 T2DM 患 者 起始降糖药物，可有效降低 HbA1c，控制血糖达标。

     2013 年 AACE 共识声明列出了各类降糖药物的不良反应，其中AGI 总体安全性良好，低血糖风险小，对肾功能和心血管无不良影响。基于AGI的安全性优势，中国 2 型糖尿病防治指南推荐，AGI作为糖尿病患者的一线治疗选择，并贯穿全程。中国老年糖尿病诊疗措施专家共识中，AGI同 样是老年T2DM患者的基础用药。

     “抑制α- 糖苷酶是延缓碳水化合物吸收的关键，伏格列波糖具更强的 a- 糖苷酶抑制作用。”赵教授介绍，头对头研究证实，伏格列波糖(0.3 mg)与阿卡波糖(100 mg)相比，起效更快、更强(图 3)。

     伏格列波糖化学结构不同，有更高选择性。与阿卡波糖相比，伏格列波糖对 α- 淀粉酶的抑制作用弱，酶选择性更高。

     伏格列波糖是老年糖尿病患者安心之选

     老年糖尿病患者面临多种安全挑战。研究显示，78.5% 的中国老年糖尿病患者餐后血糖升高，血糖波动幅度大；低血糖风险高，对低血糖感知力弱，对严重低血糖耐受力亦更差；肾功能受损 , 易致药物蓄积；并发症多，用药多，潜在药物相互作用风险。

     面对诸多挑战，南方医院薛耀明教授认为，降糖药物的选择并不仅仅看其疗效。2013 年 IDF老年 2 型糖尿病管理全球指南和中国老年糖尿病

     诊疗措施专家共识中都明确指出，药物的安全性对于老年糖尿病患者而言至关重要，因此，安全致胜是老年糖尿病患者选择降糖药的原则。

     鉴于此，薛教授指出，对于老年糖尿病患者，要安全降糖，选择低血糖风险小、不经肾脏排泄、药物相互作用风险小的降糖药物。多项证据说明，伏格列波糖疗效好，安全性高，是更好的 AGI。

     有研究显示，单用伏格列波糖可显著降低血糖长期平稳控糖，加用伏格列波糖明显提高老年患者 HbA1c 达标率。此外，磺脲 / 胰岛素加用伏格列波糖可显著改善餐后高血糖，减少血糖波动。

     伏格列波糖不吸收入血，最大程度上减少了药动学相互作用。伏格列波糖肾脏安全性高，适用范围更广。在伏格列波糖说明书中，仅有严重肾功能障碍的患者需慎重用药，而阿卡波糖在严重肾功能损害的患者中应禁用。

     老年人群更易发生胃肠道功能紊乱，在老年糖尿病患者中，伏格列波糖疗效与阿卡波糖相当，胃肠道不良反应更少(图4)，“伏格列波糖是老

     年糖尿病患者的安心之选。”薛教授总结道。

    

    

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