2015中国器官移植大会暨第二届中国器官移植医师年会召开 我国器官移植全面步入法治化
2015/8/29 医师报

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     编者按：8月7-8日， 2015中国器官移植大会暨第二届中国器官移植医师年会在武汉召开。大会主席、中国医师协会器官移植医师分会会长郑树森院士表示：“经过几代医学专家的不懈努力，当前我国各项器官移植技术已趋成熟。尤其在临床肝移植、肾移植等大器官移植领域，已达国际先进水平，也造就了一支德艺双馨的老、中、青相结合的医学人才队伍。同时，中国人体器官移植事业逐步迈上法制化、规范化发展的良性轨道。中国的器官移植事业正以前所未有的昂扬姿态展示在世界面前。”

     “器官移植医师分会今后会将工作重点放在促进各大器官移植中心之间的交流，加快推动公民捐献，特别是大力推进脑死亡捐献(DBD)的器官移植工作，提升移植医疗质量和生存质量上，使我国的器官移植事业再上新台阶。”

     为表彰对我国器官移植事业做出重大贡献的老一辈专家，本次大会首次设立“器官移植杰出贡献奖”。吴孟超院士、黎介寿院士、汤钊猷院士、郭应禄院士、夏穗生教授、夏求明教授、唐孝达教授以及李炎唐教授8位老一辈移植专家获此殊荣。

     捐献器官成我国移植器官主要来源

     百万人口年器官捐献率5年增60倍

    

    

     “从 2007年国务院通过《人体器官移植条例》，到2013年卫计委发布《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》；从2010年原卫生部与红十字会启动公民身后自愿捐献器官试点到2015年1月1日，公民自愿器官捐献成为器官移植唯一途径。我国‘移植梦’的法制化得以实现。”中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫教授表示。

     黄洁夫介绍，据中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)统计显示，公民逝世后捐献器官成为我国移植器官的主要来源，共4626例公民逝世后捐献器官，帮助12 412例受者；截至8月3日， 2015年我国器官捐献数已达1479例，移植器官总数达4066例，几乎与2014年全年数据持平(截至8月19日，为4414例，图1)。2010-2015年我国百万人口年器官捐献率逐年增加，从0.03增至1.83(截至8月19日，1.84，图2)。截至2014年，大陆地区公民逝世后捐献器官总数已成为亚洲第一。

     “根据COTRS统计数据，等待器官移植的患者约3万例，但并不代表只有这3万人需要移植。这是因为全国仅169家医疗机构具备移植资质，能做器官移植的医院和医生相对于整个医疗界还是太少。”黄洁夫表示，“美国3亿人口却有320多家医院具备移植资质，从事器官移植的医生超过1000人。因此，我国需要进一步扩大移植医生队伍。未来几年内，预计有30万人可通过移植获取新生。”

     对于患者关心的移植器官费用高昂问题，黄洁夫介绍，在美国，肝移植需要60万美元，肾移植需要30万美元，与中国肝移植60万人民币、肾移植30万左右人民币的费用相比，几乎是中国的6倍多。既然器官都是公民自愿无偿捐献的，那么费用为何还这么高？黄洁夫解释，器官的获取、移植是一个非常复杂的过程，器官的获取手术、运输、保存、检测等都需要费用支撑，而所有收费都与器官本身无关。在美国，光取器官的费用就高达约40万人民币。

     黄洁夫透露，随着我国公民自愿捐献器官氛围越来越浓，器官来源越来越阳光、透明，公民自愿捐献器官将全面铺开。“我们认为这是一个恰当的时机去研究大病救助政策。” 黄洁夫表示，世界很多国家都已将器官移植纳入大病救助范畴，我国下一步也将逐步推动该工作，包括推进器官移植单病种费用核算等。他也将在明年全国两会上继续提议将供体、受体的移植都纳入大病救助范围。

    

     多措施应对肝移植供体器官短缺

     我国有终末期肝病患者800万，每年新发肝癌35万

    

     郑树森院士介绍，我国有终末期肝病患者800万例，每年新发肝癌35万例，占全球的55%。肝移植是终末期肝病最有效的治疗手段。

     经20余年的发展，浙江大学附属第一医院肝胆胰外科暨肝移植中心，已成为国际最大的肝移植中心之一。目前累计成功施行肝脏移植1754例，2015年截至8月3日，已完成肝移植117例，公民自愿捐献器官占79.5%；肝移植长期生存率已达国际先进水平，与美国UNOS相当。

     但肝移植的发展依然面临诸多挑战，其中供体器官短期是我国器官移植面临的最大挑战。此外，肝癌肝移植术后肿瘤复发严重影响肝移植长期存活，重型肝炎肝移植预后仍需进一步改善，免疫抑制剂长期应用不良反应大并导致慢性移植物失败。

     截至2014年12月31日，中国公民心脏死亡器官捐献(DCD)肝移植总数达2765例，2014年全年为1235例，DCD供肝逐渐成为肝移植的主要供肝来源。但DCD供肝存在心脏停博对供肝造成的缺血性胆管病变、原发性移植物无功能等问题。因此，今后中国公民自愿捐献体系发展方向将从DCD为主，转变为DBD为主，结合DCD及脑心双死亡器官捐献(DBCD)。对于DCD存在的问题，可通过系统的供肝质量评估、优化供肝保存条件、供受体匹配和外科技术改进，得以改善。此外，郑院士介绍了ABO血型不合肝移植、乙肝表面抗原阳性供肝肝移植等经验，以应对供体器官短缺问题。

     浙一医院建立高终末期肝病模型(MELD)评分重型肝炎诊治新模式，通过李氏人工肝与肝移植联合治疗，使重型肝炎患者5年生存率提高至80%以上，成为APASL国家专家共识。

     术后免疫抑制剂的使用上，郑院士表示，术后1个月内维持他克莫司浓度5~10 ng/ml并不增加排斥反应等并发症，不降低术后生存率，有利于降低术后乙肝复发、肿瘤复发及感染等风险。部分肝移植受者可实现完全停用免疫抑制剂并长期存活。此外，肝动脉、门静脉、肝静脉及胆道重建等技术创新显著提高复杂肝移植手术效果。

     胰腺小肠移植

     肠移植发展缓慢 近年甚至有停滞、萎缩现象

     解决围移植期难点问题是促进肠移植发展关键

    

     南京军区南京总医院黎介寿院士介绍，肠移植在心、肺、肝、肾、胰等大器官移植中最晚应用于临床，且发展缓慢，近年甚至有停滞、萎缩现象。

     肠及肠相关器官移植开展30年，移植手术操作技巧已成熟。据统计，自1985-2015年，全球肠移植总数达3067例，共84家移植中心，其中较活跃肠移植中心30家，至今仍生存者达1631例；儿童肠移植1697例，至今仍生存者达822例。肠移植患者出现的并发症中，成人主要是肠缺血，而儿童主要由于肠扭转等所致的广泛肠切除。目前，肠移植后，可抛弃肠外营养者仅占一半。

     阻碍肠移植发展的因素包括：

     ☆临床适应证较窄，不如肝肾移植有庞大患者群；

     ☆小肠含有全身60%淋巴细胞，移植术后排斥率>80%；

     ☆尚无公认的疗效确切的免疫抑制剂；

     ☆肠道内细菌多，肠移植后感染率高，约85%，占术后死亡的65%；

     ☆肠功能复杂，移植术后功能恢复不全；

     ☆慢性失功率高；

     ☆肠组织耐缺血能力差，冷确血时间<9 h；

     ☆供肠来源少，DCD供体不适用，活体部分小肠(150 cm)容积有限，血管直径小，供血量不足；

     ☆医疗费用昂贵且无保障。

     黎院士表示，不可否认，肠移植仍是一项能挽救某些患者生命的唯一医疗措施，需继续研究、改进。包括改进短肠综合征治疗效果；体外循环人工器官支持下改善DCD供体质量；应用鱼油防治小动脉硬化，减低慢性失功发生率。

     肝移植

     防治肝癌肝移植术后复发：免疫监测和调节具前景

    

     中山大学附属第三医院杨扬教授介绍，目前采用各大肝癌肝移植适应证标准，5年存活率都可达70%以上。肝癌患者术前循环肿瘤细胞≥2是术后肝癌复发的危险因素。其他对肝癌复发有预测作用的新型血清标志物包括甲胎蛋白异质体、高尔基蛋白73、异常凝血酶原等，可联合多种血清标志物提高预测准确度。目前尚缺少肝癌肝移植复发预测模型。

     肝癌肝移植术后肝癌复发预防包括调整免疫抑制方案、免疫状态监测、抗病毒治疗、靶向药物及辅助化疗。

     目前肝移植术后常用的无激素免疫抑制方案是除术中血流开放前静脉注射500 mg甲基强的松龙外，不再应用激素。此外，研究显示，术后早期减少CNI暴露降低肝癌复发。一项Meta分析显示，以西罗莫司为基础的免疫抑制方案不仅可降低肝癌复发率，提高无瘤生存率和总生存率，还能降低与肝癌复发相关的死亡率。依维莫司是肝癌肝移植术后免疫抑制治疗新武器。但目前仍无明确证据支持何种免疫抑制方案对减少肝癌复发更有利。

     对于复发的肿瘤，治疗方法包括再次手术切除、再次肝移植、射频消融、肝动脉栓塞化疗、放疗、药物靶向治疗及生物治疗等。需依据患者特征、全身和肝功能情况，行多学科综合治疗(图1)。

    

     肿瘤免疫治疗临床研究热点包括肿瘤疫苗、免疫检查点阻断、过继免疫细胞(ATC)治疗。其中，ATC治疗直接回输抗肿瘤效应细胞，更具临床应用价值。肝癌肝移植术后ATC治疗策略包括：供体或供肝来源的NK细胞体外制备、用肿瘤裂解产物制备供体来源的细胞因子诱导杀伤细胞、用肿瘤抗原多肽制备供体来源的CTL细胞。

     肾移植

     DCD供体肾移植质量评估系统建立

    

    

     西安交通大学医学院第一附属医院薛武军教授通过分析其团队199例DCD肾移植情况，介绍供体器官质量评估系统的建立。

     薛教授团队实施的199例DCD供体中，未获取肾脏6个，未移植肾脏22个，共实施肾移植367例，利用率为94.1%(369/392)，DCD来源肾移植效果良好(图2)。

     经分析，DCD肾移植移植肾功能延迟恢复(DGF)危险因素包括供者原发病、年龄、心肺复苏、高血压史、低血压过程、血肌酐等。

     研究显示，供者原发病为非脑外伤者DGF发生率高于脑外伤者；供体缺血缺氧性脑病者，DGF发生率高。年龄上，<6岁组DGF发生率高于其他年龄组，>50岁者，随年龄增长，DGF发生风险增高。供者曾经历心肺复苏，DGF发生率升高，且心肺复苏时间越长，DGF发生率越高。高血压组DGF发生率显著升高，高血压病史越长，发生DGF风险越大。低血压过程、肌酐升高也是DGF危险因素，血压越低、血肌酐值越高，DGF发生率越高。

     薛教授团队依据199例供体资料、367例DCD肾移植效果、DGF危险因素、未利用供体原因、危险因素多变量Cox回归分析结果，并参考国内外相关报道及评分体系，形成了包含年龄、高血压、糖尿病、原发病、心肺复苏、低血压、血肌酐7项的简单、实用，适合DCD供体的评分系统(图3)。评分结果越高者DGF发生率越高，术后肾功能恢复时间越长。

    

     薛教授表示，该评分系统在临床使用时，需注意可能的影响因素。包括评分系统中，每个因素都可能是DGF独立危险因素；疾病、评估及捐献过程和时间的影响；各相关因素间的关系及相互影响；医源性影响(干预措施、灌注效果、机械灌注、手术效果)。

    

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