新兴独立风险因子提高心血管病风险评估水平

新兴独立风险因子提高心血管病风险评估水平
2015/11/20 医师报

     日前，在南京举行的中华医学会第十一次全国检验医学学术会议上，中国人民解放军总医院盛莉副教授分享了心血管病(CVD)风险评估现状，并就动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估检测进程进行了深入探讨，尤其是进一步阐释了三个新兴独立风险因子：脂蛋白(a)(Lp(a))、同型半胱氨酸(HCY)和高敏C反应蛋白(hsCRP)的临床应用价值。盛莉副教授指出：“Lp(a)、HCY和hsCRP这三个新风险因子已被确定为CVD预测进程中的独立危险因子，可与传统高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)结合，形成新的风险评估组合辅助诊断，提高CVD风险预测准确率，改善患者诊疗。”

     Lp(a)：强风险预示因子亟需标准化试验

     大量证据显示，血浆Lp(a)水平升高是冠心病独立危险因素。研究表明，Lp(a)是除心肌梗死(MI)病史外的最强急性冠脉综合征(ACS)预示因子，同时也是非ST段升高ACS患者预后的重要指标之一。

     盛莉副教授指出：“由于Lp(a)结构的复杂性、不同临床研究、不同试剂检测结果差异较大、不同标准化水平等因素影响，导致Lp(a)结果难以互相比较，无法为临床提供可靠的检测结果，Lp(a)还未被广泛认为是冠心病的独立风险因素，因此建立正确的试验十分重要。”EAS为诊断Lp(a)检测提供了清晰指导，明确提出使用摩尔浓度而非质量浓度检测血Lp(a)值标准化试验的重要性，应可溯源至国际临床化学学会/世界卫生组织(IFCC/WHO)参考物质-SRM 2B。Lp(a)值在75nmol/L(75%)以上的个体，显示CVD患病风险上升。

     因缺少成熟的商业化试剂供应，近十年来，Lp(a)临床应用研究受到很大的限制。罗氏诊断Tina-quantLp(a) 二代试剂率先遵循EAS指南、采用nmol/L标准化单位，可溯源至IFCC/WHOSRM2B及参考ELISA方法，采用乳胶增强免疫比浊法，可得出不受apo(a)多态性影响的准确检测结果，帮助临床医生更准确评估CVD风险。2015年卫生部临检中心Lp(a)室间质评结果显示，其CV值平均仅为3.80%，远低于总体样本CV值(>20%)。

     HCY：冠心病及卒中等疾病的独立危险因子

     作为冠心病的独立危险因子，当HCY上升时，冠心病及MI发病率均明显升高。研究发现，HCY超过正常上限1.7 μmol/L，MI发病危险可上升3.4倍；冠心病患者中，当HCY>15μmol/L时，4年死亡率可达24.7%，而HCY<9 μmol/L时，死亡率仅为3.8%；HCY每下降3 μmol/L，缺血性心脏病危险下降16%，静脉血栓危险下降25%，卒中危险下降24%。

     HCY也是卒中的独立危险因子，在诊断缺血性卒中有较高应用价值。此外，研究显示，HCY升高与糖尿病联合，将导致死亡危险性呈指数上升，高HCY与高血压联合可导致H型高血压患者心血管风险大幅增高。

     盛莉副教授补充道：“HCY还与慢性肾功能衰竭、妊娠疾病、老年痴呆等有密切联系，其浓度变化可增加相关疾病的发生率与严重程度。因此，HCY检测对于疾病风险的评估及诊断意义重大。”美国谷物化学家协会(AACC)建议以下三类临床情况需检测HCY：CVD或高危CVD患者在初诊检测后每3~5年检测，鉴别患病风险及死亡率；对于可疑高胱氨酸尿症人群，需排除或确诊高胱氨酸尿症，监控治疗反应及依从性；而叶酸或B12缺乏人群，则需通过检测确认维生素是否缺乏，监控治疗反应及疾病是否复发。

     罗氏诊断HCY检测针对孕妇、儿童、成人、老人进行人群分组，并针对不同人群建立总HCY参考值，特异性高，检测结果更为科学准确。

     hsCRP：心血管病重要预测指标

     相较于常规CRP，hsCRP可很好检测出0.1~10mg/L低浓度的CRP变化，且该浓度CRP与新生儿感染、CVD发生关系密切。根据FDA关于CRP/hsCRP试剂评价标准指南，hsCRP可用作个体CVD风险判定及分层，当与传统ACS实验室指标联合应用时，可用作CVD复发事件的独立预示因子。hsCRP与动脉粥样硬化程度密切相关，成为反映动脉粥样硬化炎性活动的指标。

     盛莉副教授指出：“hsCRP可用于心血管事件首发预测，把hsCRP纳入常规胆固醇筛查，可提高风险预测水平，hsCRP浓度升高可帮助筛选出胆固醇水平正常、但具有未来心血管病事件的高风险无症状者。”

     专家建议需做冠脉疾病(CAD)普查或胆固醇水平监测的人群都进行该检测，实现初级预防。在二级预防中，hsCRP>3mg/L预示心梗发生率或再发生率升高、死亡率增加，此外，将hsCRP单独或与心肌钙蛋白T(cTnT)联合检测，特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT值正常者，此时hsCRP升高预示着短期和长期发病危险增加。从患者经济角度来看，hsCRP检测费用远小于其他CVD检查项目费用，且从寿命延长和费用/效果比值指标来看，hsCRP筛查高度有效，美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一。

     罗氏诊断hsCRP检测，采用专利DuREL?技术，分析灵敏度高，检测范围宽，CV值不超过10%，利用标准化的CRM470参考材料，以提供准确结果，符合FDA指导文件和AHA/ACC心血管病风险评估指南中对于hsCRP检测定义的性能要求和使用建议。

     本期编辑：赵佩

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