CALM 治疗让生命走时更安宁
2015/12/10 医师报

     ▲北京大学肿瘤医院康复科 庞英 唐丽丽

     11 月6 日，CALM 心理治疗的创始人，来自加拿大玛嘉烈公主癌症医院的Gary Rodin 教授及其团队再一次来到北京大学肿瘤医院举办CALM 工作坊。本次大会邀请了来自全国肿瘤临床一线的百名医护人员，会场座无虚席。参会人员认真聆听， 积极参与讨论， 分享临床工作中的真实案例， 并希望CALM 心理治疗能让更多的癌症患者受益。

     “看到我们所为之奋斗了20 年的学科正蓬勃发展，逐渐地被各位肿瘤临床的同仁们所接受和认可，我深感欣慰。希望在不久的将来，心理社会肿瘤学能真正融入到每一位癌症患者的常规诊疗当中，让患者能正确面对疾病，在生命最后一段时光活得有质量，走得有尊严。” 作为一名专业的心理社会肿瘤学工作者，唐丽丽教授表示。

     CALM心理治疗是什么？

     CALM 是“Managing Cancer AndLiving Meaningful” 的缩写，即“癌症疾病管理与有意义地生活”，是一种专门设计给癌症患者， 特别是晚期癌症患者的短程心理治疗方法。而CALM 这个词翻译成中文有镇定、安宁、从容自若的意思，这也是希望患者在面对癌症甚至是死亡时能够达到的一种心理状态。

     CALM治疗如何帮助癌症患者获得“安宁之道”？

     癌症患者，特别是晚期癌症患者，除了要饱受疾病和各种治疗的痛苦煎熬，还要面对绝望和死亡的分离。CALM 治疗从四个方面入手，通过4~6 次会谈，运用专业的心理学方法帮助癌症患者更好地管理症状，发现人生的意义，从而活得更加充实而有质量。

     ★促进患者与医护人员之间的沟通与合作，通过控制和缓解症状达到对癌症患者最好的照顾；

     ★协助癌症患者面对疾病进行自我调整，改善与配偶、家人和身边其他人的互动关系；

     ★协助患者察觉人生意义、目的、期望；

     ★陪伴患者面对未来、希望及死亡的相关议题，预立医嘱。

     CALM治疗对临床医护人员有何指导？

     对于经常面对生死的肿瘤医护人员，常常暴露在患者的痛苦和创伤中， 不知如何回应， 甚至陷入和患者一样的无助和无奈当中，并由此生出深深的耗竭感， 不仅是体力上的耗竭，更是精神上的、情感上的耗竭。

     而CALM能够帮助医护人员更好地支持患者，同时也提升医护人员自身的价值感， 减轻情感耗竭。更重要的是， 面对死亡是每个人都无法回避的议题，终有一天，医护人员也可能会虚弱的躺在床上，等待自己大限的来临。今天我们对患者的帮助最终会让我们自己获益。

     CALM治疗是如何发展而来？

     Gary Rodin 教授是加拿大玛嘉烈公主癌症中心支持治疗科主任，是一名资深的精神病专家，专注于癌症患者心理治疗已有几十年。

     七八年前，Rodin 教授开始了CALM 心理治疗研究发展项目，聚集了各国在肿瘤患者心理治疗领域经验丰富的专家学者，共同设计了CALM 心理治疗模型。到目前为止，CALM 治疗的研究成果已经在很多国际期刊发表和会议上报道，得到广泛认可。将Rodin 教授及其团队请到中国来举办培训， 让更多同仁获益，一直是我们的愿望。

     2013 年11 月， 在北京大学肿瘤医院各级领导及北京市外国专家局项目的资助下，很荣幸地邀请了Rodin 教授，来华举办第一届CALM 工作坊。第一次工作坊虽然只有短短1 天，却让国内很多同仁认识了CALM 治疗及其对患者和临床医护人员的重要意义，并希望能有机会再次学习。

     今年4 月，Rodin 教授第二次来到中国举办会前CALM 工作坊。时隔半年，Rodin 教授又举办了第三次CALM 工作坊， 我们发现学员们对学习CALM 治疗的热情越来越高，学员数越来越多，甚至有学员为了这半天的工作坊专门从外地赶来， 还有诸多学员参加过前两次工作坊，感觉受益良多，因此又专程赶来学习进修，让我们非常感动。

     在感动之余，我们也在思考，国内有那么多同仁愿意学习CALM心理治疗，如果每次培训都要依靠国外培训师，既不方便又烦琐。一是国外培训师的时间没有保障；二是每次培训还需要翻译，会极大地降低培训效率。

     如果想在国内发展并推广CALM 心理治疗， 培养更多专业的本土心理学专家作为CALM 培训师是最好的解决办法，而Rodin 教授也非常愿意帮助我们培养中国本土的CALM 培训师，让CALM 心理治疗能真正在中国得到长足的发展，帮助更多中国的癌症患者获得“安宁之道”。

    

     案例分享

     女性，55 岁，浆液性卵巢癌， 刚做完化疗。她有3 个成年女儿， 大女儿离婚，而小女儿在恋爱， 她对两个女儿的生活都感到忧心忡忡，她没办法跟丈夫谈论自己的忧虑，并在家庭中一直扮演着负担沉重的照顾者角色。在进行CALM 治疗前她有中度抑郁，死亡痛苦、依附焦虑和依附回避得分很高。

     第一次 转移患者关注点

     她滔滔不绝地向医生叙述她目前的困境，她担心自己活不了太久，没有足够的时间来帮女儿处理将来可能会遇到的困难。在整个治疗过程中她几乎只字未提自己与自身病情。治疗师在耐心倾听的同时，通过询问患者目前的症状和感受，尝试将患者的关注点转移到自己身上，并让患者意识到女儿的恋爱问题更多是女儿自身问题。

     第二次 患者参与治疗决策

     患者谈论女儿的事情在减少，她进行了化疗但无用，疾病仍然在进展，她感到自己越来越虚弱，并开始认识到自己现在很需要家人的关心和照顾，没有精力也没有必要去过分忧虑女儿的情感问题。她开始信任并依赖家人，她的抑郁得分、依附焦虑和依附回避得分同时降低。当她开始能面对并谈论死亡时，她对死亡的痛苦也在降低。

     在6 个月的CALM 疗程中， 随着病情的进展，患者的情绪状态会有所波动，但她能重新与医疗团队更好的沟通，告诉自身症状和对治疗方面的希望，参与做治疗决策。她也开始重新认识自我，处理她和女儿的关系，信任并依靠女儿，体会到被家人围绕和关爱的幸福。她开始思考自己人生的意义，对自己有限的生命做一些规划，在接受死亡临近这个现实的同时，也开始思考如何在最后的一点时间活得更好，痛苦更少，更有意义。

     她这样描述CALM 治疗， “我觉得CALM 治疗对我很重要，因为这是我患病以来唯一被视为一个完整的人的机会， 这非常重要，因为我并不仅仅是我身体各部分的集合。”

     箱庭疗法唤醒患者自我治愈力

     ▲北京大学肿瘤医院康复科 李金江

     箱庭疗法，又称沙盘心理治疗， 是来访者在治疗者的陪伴下，从玩具架上自由挑选玩具，在盛有细沙特质箱子里进行自我表现的一种心理疗法。在沙盘游戏的过程中，治疗者通过沙盘世界提供一个自由与受保护的空间(物理和心理双重空间)，唤醒每一名来访者都具有的自我治愈力，为实现自我成长提供可能性。通过沙盘把患者的无意识与意识相连接，将来访者的心象通过沙箱、沙子和玩具表现出来，为治愈提供可能性。

     在肿瘤心理门诊中， 最常见的问题是适应障碍、焦虑和抑郁情绪，伴发失眠等症状。然而，当我们深入了解之后发现了一些被隐藏起来的问题，如不良人际关系、不和谐婚姻生活等。在面对癌症这一重大人生或生活事件时，大多数人都会产生相应的反应，这些反应模式具有非常强烈的个人特点，与其之前的人生经历、个性特点以及应对方式密切相关。

     在处理这些患者的问题时，需要根据病人疾病所处的阶段选择合适的处理手段。如在疾病诊断及治疗阶段可以选择支持表达心理治疗和必要的药物处理；治疗结束后的心理治疗目标主要是帮助改变不健康的生活习惯和不良认知，同时可以处理长期存在的心理问题，提高生活质量和增加应对疾病变化的能力。

     案例分享

     S 女士是今年8 月初来到我的诊室的。十年前，她被诊断为乳腺癌，年仅32 岁……经过了系统的抗肿瘤治疗之后， 不用再上班工作，不想再去奋斗人生。因为没有生孩子，所以她独自度过了几年。后来身体和心理状态也好转起来后，她和家人决定后，生一个聪明健康的儿子，生命又出现了新变化。然而，不速之客再读出现了，另一侧的乳腺中发现了新的结节，接着是新一轮的手术和化疗。经过再次痛苦之后，她决定尽快寻求心理医生的帮助，这是她自十年前生病之后得出的结论。

     第一次 治疗师引入箱庭疗法

     治疗师发现来访者未能与社会充分接触，儿时缺少游戏机会，毕业后工作时间较短，抚养孩子的时间较短；同时来访者的求助表现较好，阻抗很低，但主要的情绪困惑也集中于自身，深层冲突表现不多。鉴于此，治疗师决定引入箱庭疗法。在治疗师的陪伴下，S 女士制作了一次主题为“归园田居”的箱庭作品(图1)。在制作的过程中，她创作了一幅美好田园生活画面，但是她自己却站在钢筋水泥的世界(用工地代表)里，并解释田园生活是自己向往的，钢筋水泥世界是现实中存在的，两者被河流分隔，虽有桥梁可以通过，但需要穿过一大片工地或者这个城市。

     第二次 患者自我探索进入更深一层

     她告诉治疗师自己这一周的思考和变化，因此第二次的作品(图2)与之前的有类似， 同时也呈现了新的内容。作品中引人注意的是，热闹的箱庭世界边缘有两只鸟--- 孔雀(左上)和水鸟(右下)。她说这两只鸟就像是自己，站在外面观看这个热闹的世界。这种分离现象与第一次作品非常类似，翅膀与桥梁的作用也有共同之处。

     后续访谈 患者逐渐能自行调节情绪

     通过前两次访谈，治疗师发现S 女士的问题并不限于疾病本身，更多在于自身性格特点和人际关系等，并据此商定了治疗思路。经过几次治疗后， S 女士情况得到较大改善，重要的是她可以重新进行自行思考，并调动自己的资源来处理问题。她现在已经能正视疾病， 自行调节情绪。

     下一步治疗主要解决自我成长问题，其中也会用到箱庭疗法。通过前后对比可观察其状态变化，发现尚未发现的问题，进一步启发她的自我意识和自我成长。

     ( 在本次案例中，笔者省略了部分治疗，仅供参考)

     音乐治疗助力于患者达到身心健康

     ▲北京大学肿瘤医院康复科 杨琪

    

     经历了半个多世纪的发展，音乐治疗作为一门年轻的应用学科已经得了到社会越来越多的认识和认可。根据美国音乐治疗协会，音乐治疗被定义为一门运用有临床依据的音乐干预方法， 在治疗关系中由有资历的音乐治疗师来完成治疗性的目标。简单说就是运用一切形式的音乐体验形式， 帮助人们达到身心健康。肿瘤作为一种身心疾病，为音乐治疗的应用带来了更多的挑战和机遇。

     音乐多方位辅助疼痛控制

     疼痛作为一种复杂的现象，包括了生理和心理等多方面的原因。对于肿瘤患者的身体疼痛， 音乐可产生明显的镇痛作用。从生理层面来说，由于大脑皮质上的听觉中枢和痛觉中枢的位置相邻，当音乐刺激大脑听觉中枢时，可有效抑制相邻的痛觉中枢，从而明显降低疼痛；同时音乐还可使血液中内啡肽的含量增加，也明显降低疼痛。音乐还可作为一种促进放松的信号；音乐肌肉渐进放松的方法，可以让患者体验到肌肉张力的减小，也就减少了肌肉对神经末梢的压力，也就恢复了对肌肉组织稳定的供养。另外这种放松方式可以降低焦虑和恐惧的心理，减轻了相关的心理痛苦，也就相应减轻疼痛。肿瘤患者有多方面和多样性的疼痛，为音乐治疗提供了多样化的帮助和支持提供了机会。

     音乐管理情绪 提供安全无胁环境

     音乐作为一门特殊的语言，具有非常直接和强烈的情感引发作用，通过对情绪的改变来影响患者的认知。

     对于肿瘤患者，疾病带来的情绪问题可能会引发对身体症状的过分担忧，过多心理负担也同时会影响疾病的恢复。音乐可为患者提供安全无威胁的环境，帮助患者用音乐的方式宣泄，同时也能用音乐提供一个稳定支持。诸多研究显示，音乐治疗可明显改善肿瘤患者的焦虑和抑郁，尤其是对放化疗前患者的焦虑，同时也对放化疗中的各种不良反应也有所帮助。

     音乐与灵性关怀对接 重新思考生命价值

     灵性是一种与自我的关系，也可作为生命的主宰，内在资源的总和。肿瘤患者因为疾病的原因，很容易迷失了自己的方向， 也可能对生命与价值需要重新的思考与定位。音乐作为最自然的声音，让肿瘤患者倾听自己内心深处的声音，让他们通过音乐来跟自己的心灵建立联系，重新思考自己生命的意义。

     音乐改善生活质量 提供多方位服务

     疼痛和心理痛苦等诸多方面会直接影响肿瘤患者的生活质量。因为音乐治疗的特殊性，是作为对患者身、心、灵全方位关照的手段。音乐首先可提供正常化的活动，促进社会和认知的发展；通过音乐活动提供的情绪支持，探索和鼓励患者表达和探索疾病相关的情绪。尤其是在姑息治疗阶段，音乐治疗还是一个探索和表达对未知或者死亡的重要工具。当患者接近生命终点的时候，关于个人意义与存在的话题就显得尤为重要，音乐回忆就正好为肿瘤患者提供了一个回顾自己人生，感受自己价值的机会。在美国一些临终关怀中心面对肿瘤末期的患者，会建立一个音乐回忆档案(如画册、CD 或视频)。通过这种形式，让患者找到自身的意义，同时可作为留给家人离别的礼物。

     音乐治疗对于肿瘤患者的探索在中国还是刚刚起步，有待于规范化的专业音乐治疗师来进行深入探索，更好地服务于肿瘤患者。

     本期编辑：于伟

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