医改危情
2016/2/22 医师报
导语：医改这么多年来，医院有过“辉煌”时期，院长有过“激情”年代，可是医改的“阶段性成果”是什么呢?
近日，笔者接到一位在医院担任财务总监的朋友的电话：“前5个月医院亏损，院长要求削减员工绩效工资20%，该怎么办呢？”朋友一筹莫展：医院是不是也会遭遇危机而出现降薪、裁员、破产三部曲？
朋友所在的医院是一家县级公立医院。对比该院2014年和2015年前5个月的财务数据，我发现了一些问题：一是医院收入增长停滞了；二是政府拨款减少了；三是医院人力成本和其他成本大幅度增加；四是药品和材料成本占比居高不下，几乎达到收入的一半(约为46%)。如果情况持续恶化，很难说医院的出路将是如何？财务状况堪危，这或许是该院院长想要减薪的重要原因。
医改多年来，不少医院辉煌过，但是在我所调查的近百家公立医院中，很多医院存在着共性问题。
资源浪费惊人
有资料表明，药品收入在全国医院的医疗收入中达40%以上，而在世界经济合作组织成员国中这一比例只有19%。我国40%患者用药处方中有抗生素。虽然，国家明文规定了公立医院药品使用比例的具体控制指标。在实际运行过程中，一些医院为了降低药占比，而通过过度检查、材料使用，甚至不合理用血来扩大计算比例的基数，以应付相关部门检查。其结果是直接导致患者就医总费用增加。如同哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授所说，全世界在关注两个大国的医改，一个是美国：全世界医疗费用最贵的国家；一个是中国：全世界医疗费用增长最快的国家。
新技术、新材料的使用，更是消耗了大量的医疗费用。笔者曾统计过一家医院做冠脉照影和支架成型患者的平均诊疗费用为5.6万元，其中材料和药品占了86%。外科的各种内置材料、检验的试剂成本等等，都是公立医院的老大难问题。
资源浪费还体现公立医院在基建、设备购置等方面追求“高大上”。2009年以来，所有县、市级公立医院在“加强能力建设”上不断加大投入。通过过度负债，建设现代化医院大楼，投入先进的设备，而后则发现，业务量增长未达预期而运行成本已让医院难以承受，出现了医院的“产能过剩”。
医患关系恶化医院需自省
医疗环境恶化表现在当今的医患关系上。虽然责任是多方面的，但笔者认为医院、医生自身也是有责任的。医院的人文环境越来越差，医院和医生越来越以自我为中心，具体体现在“以管理为中心”“以技术为中心”“以经济效益为中心”，唯独不“以患者为中心”。
在现实世界中，大家常常看到这样的怪现状。卫生计生委开展“三好一满意”活动，要求在门诊大厅提供轮椅，不少医院却将摆在门诊的轮椅用铁链锁住，表面上是提供患者方便，实质上是为了自己管理方便。乳腺癌患者到医院看病，如果首诊在外科，外科医生说先手术后化疗或者放疗；首诊放疗科，医生说先放疗再手术或化疗；首诊化疗科，医生强调必须先化疗。随着分科越来越细，医生只从自己专业思考，不考虑患者整体情况。这样如何赢得患者的“心”？
医酬从何而来
一方面是患者在医院得不到应有的尊重和合理照护，另一方面是医务人员的价值没有得到真正体现。医生的薪酬到底从哪儿来？相信这个问题目前在中国没有明确的答案。大家常常说国外医生只需考虑如何为患者服务好，国内少数涉外医院、医生集团也宣传他们如何只考虑为患者服务，但是他们的服务收费是非常之高的。2010年我在哈佛学习，同班同学颈椎病疼痛难忍，去哈佛大学医学院附属医院看急诊，拍摄颈椎X线片、做核磁，开了少许止痛片，其诊疗账单高达1.06万美金!
僵化体制待解
医改到今天，公立医院的体制越来越僵化。
某省医大附属医院参加JCI评审,其“领导执行力”一项分值不合格。国外专家问：医院的上级是谁？答：省政府、省卫生计生委、大学。再问:主要是哪个部门管？答：都管。接着问：院长谁任命？答：省委组织部。最后追问：组织部管医院吗？组织部给你签目标责任合约吗？答：不管、不签。评审专家一脸茫然。这样的体制如何考核院长？
现在的格局是组织部只管任命院长，不明白院长应该做什么；卫生计生委要求医院做什么，却没有权管医院的干部、没有钱给医院。政府呢？不给你投入，也不管理你。医院骨干的收入大部分不是来自院长的激励，其结果只能导致医药受贿严重蔓延。
医改走到今天，院长对员工仍然没有聘任和辞退权，甚至没有分配权。最近某地区劳动人事局给所辖医院下发紧急文件，要求医院限期6月30日前制定好绩效工资分配方案，其中要求以70%的绩效工资作为基础性绩效附在工资里面发放，30%为效益性绩效通过考核发放。院长们纷纷表示这样做医生肯定没了积极性，不知道主管部门为什么这样做？真实原因是国务院要求各地公务员、事业单位涨薪且要在6月底到位，所以才有此之举。
医改走到今天，医保、农合部门不去研究如何根据医院的实际情况、绩效现状制订合理的支付政策，只管控制费用。无论是总额控制还是人均费用控制，都是简单手段、粗放管理。医药分开，干预医院经营，甚至准备接手医院的药品采供权。这些举动实在让人难以理解。
医改的技术路径谁来定
其实，国家设定好医改的目标，并且要认识到这些目标是无法一蹴而就的，需要根据地方政府的实力逐步实现。而现实问题是实现这些目标的阶段路径或者说具体路径，大家是茫然的。各种观点交锋激烈。从某种层面看，国家卫生计生委已经把院长要做的事情都考虑好了。预约门诊有指标、药品比例有标准、临床路径有数字、服务内容有要求，然而为什么全社会对医改都不满意呢？
刘远立教授是国家医改专家委员会成员，他对公益性的理解是医疗的“公平”和医务人员的“公理”。医改文件要求提高医务人员待遇、调动积极性，医院自主分配、优绩优酬；但人事部门却下文要求70%的绩效工资是基础性的，按年资、职称分配。自相矛盾之文件和现实的尴尬困境比比皆是。同时，医改以来也推广过许多典型，但是多少典型能够立得住呢？这么难的改革在短期内就能取得成功吗？现在许多地区的二级公立医院出现了收支不平衡，面对这些具体得不能再具体的问题，如果不能找到解决的办法，中国老百姓看病“难和贵”的问题依然待解。这就是我的医改危情观。
作者为湖南南华大学医院 管理研究所所长编辑/记者杨晓慧
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来源：医大大
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本期编辑：苏宁宁
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