【三八专题】推进妇女健康的中国行动
2016/3/6 医师报
▲首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科 张震宇
2004 年5 月召开的世界卫生大会上,WHO 正式提出了生殖健康战略, 明确指出了当前世界生殖健康方面应优先高度关注的五大领域:(1)孕产妇保健;(2)避孕药具使用和不孕症诊治;(3)人工流产;(4)生殖道感染;(5) 促进性健康。
全新的生殖健康理念包括：女性生殖健康包括整个生命周期的不同生理阶段，从幼女、青春期、生育期到老年期；女性有能力生育，并应有调节生育的权利；在妊娠分娩过程中应获得优质保健服务，以保证母婴安全；女性有权利和义务抚育儿童健康成长，并获得社会对儿童的各项保健服务；女性能享受正常、和谐、安全的性生活，不必担心意外妊娠及可能发生的性传播疾病；生殖是女性健康的核心，应得到良好的避孕节育技术服务及与生殖有关的医疗保健服务，包括意外妊娠能获得安全的人工流产；生殖不仅涉及女性健康和权利，男子也必须参与；完善和提高生殖健康的服务质量，必须有相应的优质服务体系。
近十年来，我国的妇产科学正是遵循这一原则开展临床工作与科学研究，将女性健康事业落到实处并促进其发展的。
早期子宫颈癌成功保留生育功能
1994 年，Dargent 发明经阴道广泛性子宫颈切除术+ 腹腔镜盆腔淋巴结切除术治疗早期子宫颈癌保留患者生育能力的手术方式。至今已在世界多个国家及肿瘤中心开展，目前全球已有近1000 余例报道。与子宫广泛切除术相比，二者术后肿瘤复发率、死亡率无显著性差异。
北京协和医院在经阴道广泛性子宫颈切除术、上海肿瘤医院在经腹部广泛性子宫颈切除术、北京朝阳医院在全腹腔镜子宫颈广泛切除术方面都积累了丰富的经验，循证医学的结论为年轻宫颈癌患者保留生育功能的手术治疗方式提供了依据。
目前，对于需要保留生育功能的国际妇产科联盟(FIGO)分期为Ⅰ a2 期至Ⅱ a1 期、肿瘤最大直径不超过2 cm、淋巴结无转移的子宫颈鳞状细胞或腺癌患者均可通过上述三种手术方式保留患者的生育能力， 不需做广泛性全子宫切除，患者不再因畏惧术后丧失生育功能、或丢失子宫而拒绝治疗。
盆底疾患的再认识
盆底疾患一直以来都是严重影响女性生活质量的健康问题。以往我国只是关注子宫阴道脱垂和粪尿瘘的手术治疗，缺乏盆底功能障碍性疾病的流行病学研究。
1993 年，Petros 和Ulmsten提出盆底整体理论，盆底功能障碍性疾病的概念开始被广泛认识。各种病因导致的盆腔支持薄弱， 进而连锁引发其他盆腔器官的位置和功能障碍， 包括盆腔器官脱垂、生殖道损伤、慢性盆腔痛和性功能障碍等盆底疾病都被归类为盆底功能障碍性疾病，生殖道畸形也被归为盆底疾患的一种。
中华医学会妇产科学分会盆底学组自2005 年成立，其建立和发展了中国泌尿亚学科。大样本流行病学研究发现，我国成年女性盆底功能障碍性疾病的发生率高达20%~40%。由于盆底功能障碍性疾病的认识加深，产后盆底康复治疗受到重视，部分地区，已将产后盆底康复作为产妇产后恢复的必修课。
胎儿宫内手术技术不断发展
胎儿医学在国外已有二三十年的历史，其标志为“Fetus as a patient”，指以母体医学为基础，将胎儿视为完整个体，给予全面的监测与管理，包括胎儿疾病筛查、随访观察和宫内治疗。2010 年， 原卫生部专科评审标准确认了胎儿医学独立的亚专科地位。近年来，其飞速发展始于出生缺陷的产前筛查与产前诊断，“DOHaD” 理论的提出与胎儿宫内手术的开展。
胎儿在宫内发现的肿瘤、发育异常可在宫内接受手术治疗或者在剖宫取胎的同时实施外科手术。中国医科大学盛京医院于2008 年开始产时胎儿手术的探讨， 广东省佛山市妇幼保健院于2011 年首次完成宫内胎儿手术，标志着我国胎儿医学的起步与发展。宫内治疗的前提是母儿双方获益，故宫内手术未来的发展方向趋于微创，其有效性有待临床试验证实。
检测母体血清胎儿DNA 实现产前诊断
产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等进行检测诊断，从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗；对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。
随着母体血清胎儿DNA 的发现及DNA 测序技术的迅猛发展，通过检测妊娠女性血清中胎儿DNA 对胎儿的遗传性疾病进行诊断技术发展成熟，并开始在临床应用。尤其是对单基因遗传病的诊断取得突破性进展。目前发现的单基因遗传病有6600 多种，且每年以10~50 种的速度递增，单基因遗传病已对人类健康构成了较大的威胁。
单基因遗传病的基因诊断技术发展迅速， 日新月异。由最初单一核酸分子杂交技术发展到聚合酶链反应(PCR) 检测异常基因和以其为基础的扩增片段长度多态性连锁分析法，采用PCR 结合等位基因特异性寡核苷酸探针进行斑点杂交，通过PCR 产物的反相点杂交，采用PCR 产物的单链构象多态性分析，及直接针对基因组的DNA 序列测定和DNA 芯片技术。
“DOHaD”理论促优生优育
DOHaD 理论， 即“ 健康与疾病的发育起源”学说， 是基于大量流行病学研究结果提出关于人类疾病起源的新的医学概念，是指除了成人期的生活方式和基因遗传外，生命早期的环境因素，包括宫内环境及生后早期环境，也会影响某些成人非传染性疾病的发生。
20 世纪七十年代， Forsdahl 发现各地区的冠心病死亡率与该地区同一队列的婴儿死亡率呈正相关。1995 年，David Barker 首先提出“胎儿起源假说”， 即胎儿在妊娠中晚期营养不良，会引起其生长发育失调，从而导致晚年易患冠心病。随着研究的深入，发现高血压、2 型糖尿病、多囊卵巢综合征等疾病，与胎儿时期营养及发育不良均有关。2000 年，DOHaD 研究中心在英国成立；2005 年Baker 再次发现生长发育可塑期婴儿生长特点也对将来疾病的发生具有一定的影响， 进一步完善了DOHaD 理论。
2008 年，由产科、儿科、儿保科和妇幼营养领域的专家共同组成的中国都哈联盟成立，专注于研究“DOHaD 学说”，旨在传播都哈理论， 促进都哈理论的基础研究， 加强孕期及新生儿期合理营养和保健，降低宝宝未来患慢性病的概率率，促进中国优生优育的进程。
内镜助力降低计生手术并发症
近十年，随着内镜技术在妇科手术领域的全面展开，妇科微创技术在计划生育手术并发症诊治中起着至关重要的作用，保证了计划生育手术并发症的早期确诊及预后的改善。
计划生育手术常见的并发症有子宫穿孔、盆腹腔邻近脏器的损伤、宫腔粘连以及胚物残留等，其发病率不足1%，但其严重程度不容小觑。对于胚物残留，可以宫腔镜直视下发现陈旧机化胚物组织，更好更完全地将其去除，对于中重度宫腔粘连、宫内环的嵌顿、断裂、迷失的患者，宫腹腔镜手术更是首选。
子宫穿孔是计划生育手术最严重的并发症， 严重者可损伤盆腹腔脏器， 造成腹膜炎以致腹腔内出血。而腹腔镜手术可快速发现损伤部位，以尽可能小的损伤减少患者的痛苦，具有传统手术治疗无可比拟的优势。并且由于其创伤小、患者接受度高， 将检查与治疗相结合， 在不牺牲疗效及预后的前提下， 将患者的获益最大化。
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本期编辑：苏宁宁
【临床研究】癌性疼痛治疗全新方案：芬太尼透皮贴复合硫酸吗啡口服溶液
对于癌痛患者，阿片类药物是中重度癌痛一线治疗的金标准用药。虽然此类药物剂型众多，但在临床疼痛治疗中仍然无法满足个体化治疗的需要。因此，选用合适的阿片类药物和剂型成为癌痛治疗的关键。2010年，美国FDA批准硫酸吗啡口服溶液上市，临床上应用于缓解中至重度急慢性疼痛。吗啡口服溶液起效快，作用时间可持续4-6小时，适合癌症患者的疼痛滴定和爆发痛的解救。近年来，国产硫酸吗啡口服溶液上市，并在癌痛个体化治疗方面效果显著。
河南省肿瘤医院疼痛科选取伴有中重度疼痛的晚期食管癌患者25例，探讨芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液治疗食管癌相关性疼痛的安全性及有效性。结果显示，25例患者中，有23例患者在3 d内达到疼痛控制目标，其中15例患者在1d内达到疼痛控制目标。18例患者未见爆发痛发生，5例患者需要使用吗啡口服液(1~2次/d)解救剂量控制爆发痛，疼痛控制总有效率92%。患者恶心呕吐、便秘等不良反应轻微且均在可耐受范围内，对症处理后明显好转，无呼吸抑制情况发生。疼痛控制稳定后，患者食欲、睡眠、精神、疲乏状态及日常生活能力均得到明显改善(P < 0.01)。研究认为对于食道癌相关性中重度疼痛患者，芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液可以作为疼痛控制的首选用药方式。
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