【小樵大夫在美国】面对意外医疗事件美国这样处理
2016/3/19 医师报

     ▲美国华人医师学会质量保障负责人 张晓燕

     南加州大学医学院 乔人立

     作为医生，无论多么尽职尽责，小心翼翼，难免会遇到意外医疗事件。在美国，意外医疗事件会造成不同程度的不良后果，统称为“不良事件”； 如果后果严重，导致患者身心健康受损甚至是死亡，则称为“严重事件或哨警事件”。

     意外医疗事件对于患者、家属，以及医务人员都是祸，都会造成身体、精神上的创伤和经济损失。对当事医院也会有不同程度的负面影响。

     应对意外事件时，应该最大限度地保护患者和家属，保护医护人员，保护执业的环境；最大限度地降低伤害，避免医患冲突。美国法制较为成熟，任何意外几乎都可找到相关法律保障，并有相应的执行规则。

     值得强调的是，事故赔偿中，很大部分针对的是“精神伤害”，而对医务人员采取暴力手段会立刻抵消这部分补偿，所以水浒式“医闹”除了伤医更是极其愚蠢低级的自我作践，在美国几乎不会发生。

     美国不断发生的巨额医疗赔偿，造就了许多以滥用医疗诉讼为生的律师人等。意外事件是否导致患者使用法律手段状告索赔，虽然取决于多方面的因素，但事故发生后的危机处理也会直接影响到处理结果。

     当意外医疗不良事件发生后，美国医院采取的基本措施和步骤一般如下：

     继续医治

     对发生不良事件的患者，继续尽力尽责，不可放弃。

     保持与患方的沟通

     及时向患者及家属坦诚地公开意外事件可能避免冲突，掩而不报只能加重不良后果，并且属于违法。法律诉讼过程冗长耗人，促使患者诉诸法律在很大程度上是因为沟通失败。

     与患者/家属沟通时有几点值得注意：

     ★ 及时；

     ★ 保障联络畅通；

     ★ 表示同情，并允许患者/家属表达情绪，但在事件性质确定之前，医生并不该表示内疚；

     ★ 诚实：介绍在当时状态下你所了解的事实，但决不要背后报怨其他医务人员。那样做会使患者方产生疑虑，更是专业精神之大忌；

     ★ 如实记录讨论内容并存入病案；

     ★ 寻求帮助：将不良事件通知患者/家属，尤其第一次时，绝非易事，医生甚至会陷入手足无措。因此，应该邀请科室负责人以及医院危机处理办公室人员参与，在合适环境下共同与患方交流。

     上报医院、机构及有关部门

     ★ 及时向医院的“危机处理办公室”或 “质量改善办公室” 报告。

     ★ 及时向保险公司报告，尤其是后果严重或者明显存在失误的事件。

     ★ 无论是否发生法律诉讼，对后果比较严重的事件，医院都要进行法律备案(美国医院都有自己的合同法律机构)。如果事件影响极大，还应上报政府机构。

     严格病例记录

     病例是法律文档，不可改动和损毁，若有补充和修正只能另加附加部分。医生应该形成详细客观的病历写作习惯。“没有记录就等于没有做”，这是美国医疗人员的格言。严重事件的病历要由医院病案专门小组特别保存。查阅病历要有登记，而病历复印必须由病案组人员经手。

     电子病历保存起来更有效，更能忠实详尽地记录病情及发展。对病历的修正，电子病历软件也有相应考虑，除保留原始版本外，电子病历的每一次打开和修正时都会形成记录。

     追根溯源调查

     一般不良事件可以在科室或医院内部“同行评议”。对严重事件，则要组织所有相关人员进行事件根源分析(要求在14天内完成)。调查过程对于所有涉及的医务人员都是个压力，但当事医生也是意外医疗事件的受害者，不应受到苛责。

     落实方案与监测

     发生不良事件往往提示体制管理上存在问题。因此，调查的目的在于找出事件的原因，并制定出改善措施。此外，还应该设置监测指标以保障改善方案得到实施。

     本期编辑：武冬秋

     【临床研究】癌性疼痛治疗全新方案：芬太尼透皮贴复合硫酸吗啡口服溶液

     对于癌痛患者，阿片类药物是中重度癌痛一线治疗的金标准用药。虽然此类药物剂型众多，但在临床疼痛治疗中仍然无法满足个体化治疗的需要。因此，选用合适的阿片类药物和剂型成为癌痛治疗的关键。2010年，美国FDA批准硫酸吗啡口服溶液上市，临床上应用于缓解中至重度急慢性疼痛。吗啡口服溶液起效快，作用时间可持续4-6小时，适合癌症患者的疼痛滴定和爆发痛的解救。近年来，国产硫酸吗啡口服溶液上市，并在癌痛个体化治疗方面效果显著。

    

     河南省肿瘤医院疼痛科选取伴有中重度疼痛的晚期食管癌患者25例，探讨芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液治疗食管癌相关性疼痛的安全性及有效性。结果显示，25例患者中，有23例患者在3 d内达到疼痛控制目标，其中15例患者在1d内达到疼痛控制目标。18例患者未见爆发痛发生，5例患者需要使用吗啡口服液(1~2次/d)解救剂量控制爆发痛，疼痛控制总有效率92%。患者恶心呕吐、便秘等不良反应轻微且均在可耐受范围内，对症处理后明显好转，无呼吸抑制情况发生。疼痛控制稳定后，患者食欲、睡眠、精神、疲乏状态及日常生活能力均得到明显改善(P < 0.01)。研究认为对于食道癌相关性中重度疼痛患者，芬太尼透皮贴复合吗啡口服溶液可以作为疼痛控制的首选用药方式。

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