重症医学发展：这五件事应该停止
2016/3/23 医师报

     ▲北京协和医院 杜斌

    

     近年来，各国对重症医学发展提出了新要求。一方面，人口老龄化进程对重症医学需求持续增长，同时也要求重视危重病患者的长期生活质量。另一方面医疗费用限制要求持续改进重症医学医疗质量。

     中国重症医学同样也面临诸多问题与挑战。正确应对这些挑战，才能确保重症医学持续健康的发展。

     停止科室盲目扩张 强调加强人员培训

     近年来国内重症监护病房(ICU)床位数不断增加，受到同道关注。这是否一定会带来医疗质量的提高呢？

     事实上，重症医学发展规律符合经济学理论，当ICU床位不断增加时，其收治患者的危重程度也相应下降。美国ICU床位数已占急性病医院总床位数的15%，居于全球前列；英国ICU床位数与我国相似，占医院总床位数不足2%。然而，2005年至2007年间，美国ICU低危患者的比例甚至高达53%。有趣的是，床位数更少的英国ICU收治患者病情更重，但住院病死率较美国更低。

     这些事实提示，盲目增加ICU床位数，不仅不利于降低总体医疗费用，而且还可能对病情真正危重的患者造成危害。

     与此同时，人员是重症医学发展的决定因素。在国内，从业人员缺乏必要的培训，如果不能及时加以解决，必将成为影响重症医学进一步发展的重大障碍。

     当今，行业学、协会都认识到这一问题的严峻性与迫切性，均投入了大量精力完善重症医学的培训课程。

     停止学科之间纷争 强调相互协作共赢

     多年来，全球范围内,有关综合ICU与专科ICU的纷争不断。与综合ICU相比，专科ICU优势众多(如方便医务人员掌握专科技能与知识，收治患者同质性较强便于开展诊疗等)，但缺点也同样突出(如忽视危重病患者的共同特点，增加人员与设备投入，对于其他合并症的诊疗能力缺乏等)。

     事实上，综合ICU与专科ICU各有优劣。例如，脑出血患者在神经科ICU接受诊治的病死率显著低于综合ICU，但若收入其他专科ICU则病死率显著高于神经科ICU及综合ICU。

     国内调查数据表明，综合ICU与专科ICU各占半壁江山。从患者救治角度看，多种疾病发展到危重病阶段均表现为多器官功能障碍，具有其共性。对于权衡各种治疗优劣，区分主要矛盾和次要矛盾，整体把握诊疗原则，是重症医学的特长。同时，ICU医生也应当承认，危重病应当视为原发疾病自然病程的延续，其救治理应成为相关专科(如急诊科、呼吸内科、麻醉科等)培训的重要内容。相关专科也应认识到，重症医学已发展成独立的医学专科，其理论体系、专业知识与技能需要经过系统的理论学习和临床实践方能掌握。住院医师只要完成了系统的重症医学专科培训，就应被认定为合格的ICU医师，不必拘泥于其工作地点究竟是综合ICU抑或专科ICU。

     我们应当认识到，重症医学(综合ICU)与其他相关专科(专科ICU)的发展是共生共赢的关系。脱离了其中任何一方，另外一方都难以健康发展。

     停止盲从临床研究 强调审慎理性思考

     在循证医学盛行的当今，似乎所有的治疗措施均需要经过临床试验尤其是前瞻随机对照试验(RCT)证实其疗效。有趣的是，当回顾重症医学领域2014年发表的研究结果时，我们不难发现，临床观察提示某种治疗可能有效，甚至多项小样本临床试验也反复证实其疗效，但是，III期临床试验无一例外宣告失败。

     数十年来，研究者始终热衷于寻找改变危重病患者病死率的单一措施。经历了屡战屡败，我们是否应当相信，这样的“魔弹”其实并不存在？!而是要着眼于如何将最基本的诊断和治疗做得更好。无数经验与教训告诉我们，这方面可以改进之处还有很多。

     停止单纯追捧技术 强调疾病病因治疗

     众所周知，各种器官功能的支持措施是ICU中的重要治疗手段，这使得ICU医生对于各种支持治疗技术趋之若鹜。

     应当指出的是，如果缺乏了病因诊断和治疗，无论多么纷繁复杂的支持性治疗终将是无源之水、无本之木。

     遗憾的是，很多ICU同道忽视了这一点，没有也不愿意在深入了解疾病本身的特点及发生发展规律方面花费时间和精力。

     另外，即使对于病情错综复杂的危重病患者而言，如何最大可能地简化治疗，其实也是摆在所有重症医学同道面前的难题。毕竟，越来越多的临床研究提醒我们，在很多情况下，对于危重病的治疗，少即是多(Less is More)。

     停止漠视人文关怀 强调尊重生命价值

     ICU是全院危重病患者最为集中、病死率最高的单位。

     对于那些现代医学尚无法逆转病情的危重病患者，如何更好地与家属沟通，怎样权衡积极治疗与和缓医疗，如何保证患者有尊严地离开，提高死亡的质量并改善家属的感受，也是国内重症医学界必须面对的问题。

     应当认识到，在无法改变临床结局时，避免无谓的治疗，强调对生命价值的尊重，与病程早期所提倡的积极治疗具有同样重要的意义。

     本期编辑：苏宁宁

     全科医师培训高峰论坛即将召开

     聚焦基层医疗建设 推动全科事业发展

     由国家卫生和计划生育委员会指导，中国医师协会、中国医师协会全科医师分会主办的全科医师培训高峰论坛暨第十三届社区卫生与全科医学学术年会即将召开。本次大会作为我国首次全国性的全科医师培训主题论坛，对于全科医师制度的建设有着重要价值。会议将于4月23日上午在北京九华山庄开幕，会期为两天。

     本次高峰论坛的主题定为“加快全科培养、筑牢医疗网底”。大会将全面交流国内相关基地在全科医师培训方面的成功经验，重点介绍世界各国在全科/家庭医生培训及管理的最新进展与前沿动态。届时,国家卫生计生委及相关主管部门领导将在会上对全科医师培训作最新政策讲读，美国、英国、加拿大、香港、台湾等国家和地区的数十名全科培训教育名家家将作大会精彩交流。

     大会设主会场与分会场，主会场主题包括中国医疗卫生改革、全科规培制度建设、全科医生在基层的使用和发展和香港全科医生培养模式。分会场主题包括医药卫生体制改革及分级诊疗、全科医学教育与人才培养、社区卫生服务特色与交流、基层医疗与分级诊疗、全科医学基地建设、全科医学师资培训。

     目前2016全科医师培训高峰论坛会务工作已经全面展开，大会官方网站为www.cmdagp.org，本次会议参会人员包括全国各省(区、市)卫生计生委医改办、人事处、科教处、基层处等相关部室负责人，全科规培专业基地负责人，综合性公立医院院长、教育处长、全科医学科主任、带教老师等，基层医疗、社区卫生服务机构负责人、全科医师、社区护士、防保医生等，同时向民营医疗机构等相关医疗卫生机构人员开放。

     本次高峰论坛的展开，代表着党和国家领导对于我国医疗卫生事业发展、人民身体健康安全的重视和关注，代表着长期以来奋斗在基层一线的基层社区、乡村医生有了发声和交流的平台，代表着我国分级诊疗制度的建设又迈出了新的一步。据悉，本届全科医师培训高峰论坛参会人数将超过2000人。会议将借鉴国际经验，探索和研究具有中国特色的全科医师培训模式，聚集多方力量，促进全科医学体系的建设与发展。落实强基层、保基本、建机制的目标，使国家医改分级诊疗、基层首诊、上下联动、双向转诊成为现实。

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