当肥胖“牵手”高血压，怎么破？
2016/4/5 医师报

     近20 年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，二者常合并存在。为促进肥胖相关性高血压的防治，中华医学会心血管病学分会高血压学组制定了肥胖相关性高血压管理中国专家共识，近期发表在《中华心血管病杂志》。(中华心血管病杂志.2016,44: 212)

     共识指出，肥胖与高血压常合并存在，因为高血压发病隐匿，二者因果关系难以确定。此外，还需排除其他继发性高血压， 如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等，共识对诊断流程进行推荐(图1)。

    

     对于风险评估，共识建议，要依据中国高血压指南，根据血压水平，结合心血管危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病情况，可将心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4 个层次。

     共识强调，肥胖相关性高血压应采取综合干预措施，应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗， 具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。

     生活方式干预 共识指出，医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟、限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。

     医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食。减少钠摄入，增加钾摄入，控制饮酒量，饮食应清淡少盐，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食。在制定控能量平衡膳食时，应根据个体化原则，兼顾营养需求、身体活动水平、伴发疾病以及既往饮食习惯， 由医师和营养师执行。

     运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。

     药物治疗(1)降压药物。国内外多项指南均将ACEI 和ARB 类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。2012 年ESH 和EASO 在关于肥胖与难治性高血压的科学声明中明确建议，RAS 抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线用药。

     钙通道阻滞剂最常用， 对糖脂代谢无不良影响， 但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。

     利尿剂较常用，可减轻钠水潴留和容量负荷， 但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。

     肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心衰或明显交感神经系统激活时， 可考虑应用β 受体阻滞剂。α 受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高血压患者，一般不作为首选。

     (2)减肥药物。共识指出，对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。

     手术治疗 共识认为， 对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者，手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段。目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多余体重减少百分比约为70%，高血压缓解及改善率可达75% 左右。

     (董杰 整理)

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     本期编辑：赵佩

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