基层医疗的真相，这位专家来“揭露”
2016/9/8 医师报
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原标题：打通末梢神经推进分级诊疗
▲ 浙江省湖州市中医院(313000) 顾掌生
最近闭幕的全国卫生与健康大会上，国家主席习近平和国务院总理李克强在讲话中要求全面推进分级诊疗工作。在各级政府部门的重视下，分级诊疗已箭在弦上，通过分级诊疗的实施，促进基层尤其是乡镇卫生院或社区卫生服务中心医疗资源的充分利用、缓解城市医院看病难和住院难的困境、降低医疗费用和运行成本，为此，它与基层首诊、双向转诊、急慢分治共同构成了医药卫生体制改革的重要目标之一。但是要使分级诊疗真正落地，现阶段亟需打通它的末梢神经，促进指令正常传导。
一、影响分级诊疗的末梢神经
影响分级诊疗工作的因素很多，以笔者管见，基层医务人员(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)和患者是分级诊疗工作系统的神经末梢，尤其是基层医务人员，必须得到有效打通。
1.基层医务人员的动力。当前，基层医务工作者存在的最大问题是动力不足，绩效工资考核体系缺乏激励作用，多劳未能体现多得，相反增加医疗风险，哪还有工作积极性可言!对我市基层医务人员的调查结果证实了这一点，2177名基层医务人员平均年收入5万元上下，而他们的期望绩效是应达到实际收入的约1.8倍，近6成的人认为绩效工资太低，导致38.5%的人不安心于从业现状。
2.基层医务人员的能力。能力衡量了基层医务人员能否接得着患者，但如何客观、准确地评价其能力？在这个点上至少存在两方面的伪命题：一是人们常常用上级医院甚至三级医院的技术水平作为评判标准，这本身是用错了丈量的尺子。基层医疗机构主要是着力解决一些常见病、多发病，对于疑难杂症、重危病人只要能够及时判断，及时转诊，此已足矣。二是不承认基层医务人员的能力被消极性所掩盖的事实。试想，在实施现有的绩效工资考核机制前，基层医疗机构的诊疗业务红红火火，新机制实施后，基层多半早九晚四、门可罗雀，难道他们的能力在短时间内出现严重下滑？究其根源还是动力不足产生的消极态度压制了他们的能力。
3.患者的就医观念。患者能否选择基层医疗机构就诊是分级诊疗工作的落脚点。医疗消费不同于其他消费，具有无限趋高性。生命对于任何人都是最宝贵的，只要经济条件允许，谁都希望看到最好的专家、得到最好的治疗，用上最好的设备。一个人在患病后的最初时间内，无论是患者还是家属常常缺乏理性的判断，他们不知道疾病的性质，也不明白疾病的严重程度，弄不清哪一级医院能够诊治这种疾病，于是，不问青红皂白往当地最大的(自然被认为是最好的)医院送，唯恐因为没有及时送上级医院耽误了病情后悔莫及。
二、打通受阻的神经末梢是关键
1.建立科学的绩效考核体系。提高基层医务人员工作积极性和主动性是推进基层医疗服务的基础和源泉。各级政府部门应当调整对基层医务人员现有的绩效工资考核机制，实施工作质量和工作数量与绩效呈一定的线性关系，实行多劳多得、优绩优酬来提高基层医务工作者的工作热情。有人担心绩效与工作量挂钩会重走从前基层医务人员盲目追求数量的老路，然我们不能犯因噎废食的错误，事实上，通过加强质量监管完全可以避免重蹈覆辙。另一方面，改变基层医务人员职称晋升的考核机制，不能像城市医院一样看科研、论文、高新技术应用等，而是更多地提倡专业技术职称与工作能力、服务数量、服务质量挂钩，体现民众“用脚投票”，让基层医务人员得到职业发展的机会。只有当多诊疗患者，多治好患者能给基层医务人员带来实实在在的经济利益和职业发展，才能真正调动起他们的工作热情。
2.进一步提升基层服务能力。毋庸置疑，任何医疗机构的服务能力都应当得到加强，基层也不例外，但当他们的动力被激发后，在一定程度上，也会刺激他们提高服务能力的自觉性，因为能力成为核心竞争力。从自身利益出发，他们也会想方设法努力通过各种手段，加强自身业务能力的培养，提高技术水平和服务质量，以吸引更多的就医者，在创造更大的社会效益同时也为自己创造更多的经济效益。现阶段，政府部门以行政的手段推动城市医院开展资源下沉工作来促进基层医务人员业务能力的提高，补齐短板。但是，如果基层医务人员没有动力，这样的帮扶工作不仅没有受到基层欢迎，而且也只是起到临时的“输血”作用，就像是将盛开的鲜花移植到不适合的环境里，暂时予人以绚丽璀璨却不能长久枝繁叶茂。反之，如果基层医务人员有了动力，在此基础上，加大帮扶力度，避免出现以往“义务劳动”式对口支援模式，实行有偿支援，考核帮扶医院的工作质量和数量、群众满意度等，真正发挥出“造血”的功效，对口帮扶工作才能取得更好的实效，基层医务人员的服务能力才能从根本上得到提高。
3.加大对基层医疗机构的投入。政府部门应保证基层医疗机构拥有开展基本医疗活动的人才及设备。政府主导建立起基层医疗机构与不同级别城市医院之间共享平台，通过建立区域性的医学影像诊疗中心、临床检验检测中心、病理会诊中心、高级专家会诊中心等，借助信息化手段，实现高端医疗设备和高端技术水平的共享。除了卫生行政部门推进优质资源下沉、开展医师多点执业、卫生支农工程、定向为基层培养专业技术人员外，人力社保部门在收取参保费用的同时，也应当尽到为参保人员提供优质医疗服务的义务，应主动承担提升基层专业技术人员服务能力的责任，社保部门切不可只管收钱，不管服务，应将一部分医保资金用于提高基层医疗技术水平上。
4.改变民众就医理念。建立家庭责任医师签约服务，让基层的医务人员掌握患者与健康相关的情况，同时通过他们来加强对民众进行医学知识的普及教育，广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目等，建立科学就医的理念，避免“盲目就医”“小题大做”的现象，树立起对基层医疗机构服务能力的信心。同时，医疗保障部门助推构建正常的医疗就诊体系，体现分级诊疗不同的报销比例，充分利用医药费用的差别化报销机制，取消或显著降低三级医院门诊医药费用的报销比例，降低未经基层医疗机构转诊而直接到县市级医院就医的患者医药费用报销额度等措施，撬动医疗就诊行为的改变。通过不断提高基层医疗机构诊疗医药费用的报销额度，吸引患者到基层医疗机构就医。
推进分级诊疗工作不仅仅简单地制订工作制度或工作流程，也不仅仅各部门思想态度、支持程度和配合力度如何，更为关键的是针对基层医务人员要建立起科学的考核考评体系，激发动力、提升能力；针对患者要建立起有序就医的引导机制和鼓励机制，只有及时打通这些神经末梢，推进工作才能真正落地生根。
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编辑：《医师报》宋攀
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