肿瘤筛查：高危人群还需适宜技术
2017/1/13 医师报
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“慢性病防治的投入与效价的多维评估研究”研讨会·肿瘤
肿瘤筛查：高危人群还需适宜技术
1月8日，在《医师报》社的会议室里，召开了一场规模不大，但规格层次颇高的研讨会，对于中国慢性病防控来说，这是一场具有里程碑意义的会议。
“现在的医学发展实在是太快了，而我们只顾往前走，忘了从哪里来，要到哪里去”，全国政协副主席、中国科协主席韩启德院士感慨，国家非常重视人民的健康，也投入了大量的资源，但并未得到满意的结果。
韩启德院士在2015年就提出对于现代医学的“拷问”。纵观我国整个现代医学，包括预防、治疗和健康检查等均有“一窝蜂”的现状，提出要业界及时反思，并充分研讨，旨在通过科学的评估，重新审视现代慢性病防控的工作范畴与走向，从而提高全民的健康素养，提升医生的临床决策，助力健康中国。
为此，《医师报》主办了这场“慢性病防治的投入与效价的多维评估研究”高级别研讨会。来自高血压和肿瘤领域的十几位专家畅所欲言，对高血压的诊治评估、肿瘤的普查意义评估、基因检测价值的评估等议题进行了深入的探讨。
韩启德院士指出：“我很高兴《医师报》能够组织专家开展此次专题讨论，引领行业正能量与声音。”他希望今后多举办类似活动，他呼吁专家，要把健康宣传作为一种责任。
中国医师协会张雁灵会长指出，国家把推进健康中国建设作为国家长远战略工程来抓，全民健康的目标不仅仅是国民身体健康。我们应该把健康战略放在提高国民全面健康的高度来考虑。只有提高国民全面素质才是真正的全民健康。建国以后，我国制定了很多国家层面的规划纲要，但总是缺少一个对国民素质提高的指标、目标和投入的规划。如果不把提高国民素质提到议事日程，只是单纯地研究健康与疾病，不是长远的战略，是不全面的规划。所以，在健康中国的建设中，在国家层面的规划、纲要和方针政策中，应该有提高国民素质的目标、任务、措施和投入的具体要求。
《医师报》社长王雁鹏表示，《医师报》通过11年的努力，得到了专家和业界的认可。未来将一如既往做好传播，为国家大健康作出媒体的表率。
《医师报》常务副社长兼执行总编辑张艳萍主持座谈会并代表报社衷心感谢韩主席的信任，“国家政策制定需要各界的支撑，希望我们共同推动。”《医师报》将一如既往“关注行业脉动、以科学促进健康、用人文温暖医学”，共铸医学影响力。
顾晋
目前，20余个国家已相继开展自然人群结直肠肿瘤筛查。美国癌症协会最先于1980年发布结直肠癌筛查指南，此后经济较发达国家及各组织机构均拟定各自的筛查共识或指南。其筛查方式均以便潜血和结肠镜检查为主。
在我国，现有政府主导的较大规模的筛查尚无降低死亡率的结果。
规范的筛查不仅可发现早期结直肠癌，更重要的是可发现癌前病变。对癌前病变的干预可降低患者罹患结直肠癌的风险。大部分结直肠癌来源于腺瘤性的息肉恶变，有很长的潜伏期(>10年)，若通过筛查及时发现癌前病变并予以治疗，就可避免癌变的发生。
王绿化
据世界卫生组织的建议和发达国家的癌症防控经验，在高危人群中使用适宜技术开展癌症筛查工作，能够有效降低人群癌症死亡率。然而，高危人群如何定义、哪些技术可用于人群癌症筛查等问题，需在一定的人群研究证据基础上决策。同时，癌症筛查项目是否适合在人群中推广，还需考虑卫生经济学效果。符合卫生经济学原则，才有可能纳入国家癌症筛查项目。
癌症的发生由多种危险因素导致，因此呈现高发区和高发人群的现象。同时，癌症的发生是一种小概率事件。因此，癌症筛查针对高危人群，才能经济有效。
江泽飞
肿瘤的早期筛查十分必要，对患者而言，早期发现肿瘤的社会价值和经济成本与，中晚期发现截然不同。
但筛查不应只追求覆盖面，而要对筛查到的高危人群建立数据库，进一步开展随访，真正得到人群的获益，此方面需政府加大投入和科学管理。
通过早筛发病率会升高，但只要通过治疗将死亡率保持在稳定范围，肿瘤的防控就算是成功的。
崔恒
肿瘤的早筛需要开展，但需科学认识、做好宣传。宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。
国际上的成功经验证实，宫颈癌是最适合开展早期筛查的恶性肿瘤。其病因明确，从HPV感染到宫颈病变要经历多年，由癌前病变发展到宫颈癌也需8~10年。在这样的长时间内进行预防是完全可以实现的。
卵巢癌的筛查暂时不应普及。因为其发病率较低，暂无良好的筛查方法。
沈琳
筛查对于肿瘤的防治具有重要意义，然而目前我国总体上没有一个关于肿瘤的筛查体系，大多沿用的是国外的筛查体系。我国有家族史或其他高危因素的患者占一半左右，这样的患者如果通过设立的筛查体系监测是可以提前发现的，但这需社会投入。如结直肠癌筛查并非只有肠镜，还有大便潜血这种经济的手段。因为很多肿瘤是可预防，如早期筛查出乙肝患者，对其进行全程管理，可预防肝癌的发生。
张力建
根据美国公布的癌症防治25年总结，美国癌症死亡率总体降低26%。多项数据可见，降低肺癌的发生率及死亡率有效措施是控制烟草和肺癌的早期筛查。自此，许多机构建议针对肺癌高危人群定期进行早期筛查。
研究显示，如能在肿瘤早期阶段(尤其是Ⅰ期肺癌)进行手术切除，肺癌预后将显著改善，5年生存率可以提高约80%。因此，提高肺癌的早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。
崔恒
现在基因检测炒得很热，也确是今后的重要发展方向。目前，基因检测最大的问题是检测到突变而不知如何分析。一方面国际上很多基因突变的意义还不清楚，或出于各种利益秘而不宣，另一方面，我国在遗传咨询方面缺乏专门人才。基因研究或检测人员缺乏对肿瘤的深入了解，而临床医生缺乏遗传咨询的相关知识和技能，致使基因检测在临床应用中不完善，难以发挥应有的作用。
江泽飞
基因检测技术目前有些过热，很多患者其实不需要做某些特殊基因检测。而有些被检测到的可疑靶点并未得到临床验证，这会引导患者误入治疗歧途。
另外，某些所谓的耐药基因检测结果尚未经过验证，可能使一些原本有效的药物因基因检测结果表明为耐药而使得医生不敢使用，导致患者失去应有的治疗机会。
江泽飞
我国“两癌筛查”项目应继续进行，但需要改进。在筛查过程中，不能单纯追求庞大的数量，舍本逐末。要对筛查到的高危人群建立数据库，进一步开展随访，真正得到人群的获益，这方面需要政府加大投入和科学管理。
崔恒
“两癌筛查”的方法应该改变，“将钱用在刀刃上”。如宫颈癌筛查的细胞学检查虽然很好，但价格昂贵，且需要培训特殊人才，这导致筛查效率较低。
由于HPV检测的的方法已经成熟，因此其筛查效率相对较好。目前需要考虑的是如何采用最好的方法、制定合理方案与合理的检查间隔等。如HPV阴性，三五年就不用查了，这是比较肯定的结论。
张力建
美国预防服务工作组发现，对于明确的高危肺癌人群，每年行低剂量螺旋CT筛查可减少相当数量的肺癌相关性死亡。
国家肺癌筛检试验结果证明，低剂量螺旋CT肺癌筛查用于高危人群使其明确获益。高危人群的获益大小取决于其肺癌风险，风险越高则获益越大。筛查不能预防大多数肺癌相关性死亡，戒烟仍是必须措施。
由于对肺癌筛查获益与危害存在争议，应仔细定义保险覆盖筛查的基础，只应在设备合格的医院提供保险覆盖，还要有以患者为中心设计的程序，使符合标准的高危患者接受检查。这应由医生和患者共同决定。
联合戒烟服务，多学科评估筛查早期发现异常，实现患者利益最大化、危害最小化。
江泽飞
医学界学者平日要注重宣传，与公众、媒体成为朋友，多帮他们解决问题，而不要出了宣传问题就发生群体对抗。以前经常给多家媒体提供科普宣传，我相信这样可以形成很好的行业氛围。
不要让类似“1/3癌症是治死的”错误观念宣传出去，应该让公众明白：“医生的使命就是让患者慢点进入天堂”。
沈琳
我国食管癌、胃癌、肝癌占人群一半以上，虽然这几年发病率在下降，但发病率下降不等同于发病人数的下降，应该做一些解释，就不会导致社会的误导。目前我国面临着人口老龄化现状，更应该做全社会的宣传。
崔恒
两癌筛查必须要做，但癌症筛查暴露出很多问题，最大的问题就是需要宣传。很多公众缺乏对癌症的知识及方法评价的了解，不清楚什么该筛查，该如何做。如有一些HPV阳性患者非得到医院治疗，但有的其实根本不需要治疗；有些有家族史的公众不知道自己应该做筛查，导致患病出现症状后才醒悟。因此，健康的宣传比筛查本身更重要。
王绿化
公共卫生的教育非常重要。一方面，希望可以有一个规范的公共卫生知识传播模式；另一方面，公共卫生的传播应该放在基层。真理和谎言就差一步，因此，从政策到学会组织，再到媒体，都应建立规范的知识传播模式。
顾晋
结直肠癌筛查效果在国外已基本得到证实，而我国从20世纪70年代到2005年做了很多筛查，现阶段开展的2个全国性肿瘤筛查项目，但目前还没有相应的结果。
由于大规模的筛查花费大，所以清楚筛查目的很必要。另外，我们确实需要一些标准化的路径。
实践发现，由于人群筛查具有依从性差、耗费多等不利因素，一些发达国家提出结直肠癌的伺机性筛查模式。伺机性筛查是受检者主动就医，或医生根据受检者的危险水平决定筛查方式。由患者主动参与，依从性就好。大规模人群筛查很难做的情况下，伺机性筛查适合我国现行医疗制度和国情。
沈琳
目前我国总体上没有一个关于肿瘤的筛查体系，大多沿用的是国外的筛查体系。
肿瘤不同于高血压，一经诊断以后它的治疗是毁损性的治疗，在治疗过程中需要付出很多代价，这种治疗不可能做到大病不出社区，应该是从基层到有资质的治疗中心，等治疗以后康复和临终关怀再回到基层。
另外，现在我国所有的肿瘤治疗基本上来源于国外，自己的标准治疗方案、临床研究、探索很少，在我国高发的肿瘤在国外属于低发。
我们在比较科技投入时发现，国外越高发的肿瘤国内也越容易投入，因为其研究基础较好，国外越低发而国内高发的肿瘤其投入越低，因为原来的研究基础很薄弱。
因此，我们需要找到侧重点，在解决中国肿瘤患者的具体问题上有更多投入，通过加大我国高发肿瘤的临床研究，发现适合国人自己的治疗，建立适合国人的筛查体系。
江泽飞
虽然靶向药物大多价格不菲，但不少产品的疗效亦得到临床验证和行业认可。研究显示，很多靶向药能控制肿瘤发展，乳腺癌抗HER2治疗的靶向药用于早期阶段使更多患者得以治愈。
因此，有时不应过度地追求“价廉物美”，其实“物有所值”更可靠。呼吁将疗效确切、价格合理的靶向药物纳入医保，制定更合理的国家医疗报销目录。而非一味地不分阶段、不管治疗线数报销化疗药物，从而导致过度化疗的现象。
王绿化
每个国家适合开展的癌症筛查项目是不同的，这是因为每个国家的人群情况不同、癌症发生情况不同、公众对癌症筛查的需求不同、医疗资源分布和医疗水平不同，以及政府提供医疗服务的能力等各方面都不同。因此，每个国家应该制定适合于自己国家的癌症筛查方案和指南。
目前，美国纳入医保支撑的癌症筛查项目有乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、肺癌筛查等。日本纳入全民癌症筛查的项目有乳腺癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、肝癌等。而我国目前为止还未建立覆盖全国的、医保支撑的癌症筛查体系。一些研究证据证明，宫颈癌筛查、食管癌筛查能有效降低中国人群的癌症死亡率。因此，有必要逐渐探索全民筛查的保障体系。
编辑、排版：《医师报》张璐
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