一起由“现病史”引发的案例
2017/2/15 医师报

    

    

    

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     “冯立华?莫把患者主诉记入现病史,[488].医师报,2017-2-9(8)”

     案例回放

     2014年5月5日，66岁的男性患者李某因颈肩胸腰痛到A医院就诊。A医院为其诊断为：颈椎病，肩周炎，胸椎骨质增生症，头痛。采取针灸及口服药物治疗。

     2014年5月8日复诊，考虑神经根炎，给予腺苷钴胺10支，肌肉注射每日一次各一支，穴位贴外用等治疗。

     2014年5月12日，李某到B医院康复科就诊，诊断为：筋膜炎，上肢无力，给予理疗，手法治疗。

     2014年5月16日，李某入住B医院，入院诊断：臂丛神经损伤，左上肢运动障碍。

     2014年6月12日，李某症状缓解出院，诊断：臂丛神经损伤，左上肢运动障碍，2型糖尿病，颈椎间盘突出症，颈椎管狭窄，颈髓变性，颈椎退行性改变。

     李某认为，A医院治疗行为不当造成了自己臂丛神经损伤等症状，于2014年8月将A医院告上法庭，要求对自己进行赔偿。

     法院审理

     A院过错与患者病情无因果关系

     法院受理后组织开庭，李某举出了自己的证据——B医院的病历记录。

     B医院病历记载，主诉：左肩、左上臂伴左上肢无力1月。现病史：患者李某11天前就诊A医院，诊断为筋膜炎，予以局部消炎药物灌注治疗，在左肩胛骨内侧缘先后进针3次，注射后左上肢无明显自主活动。注射后3天渐渐出现左肩胛骨冈上区及左上臂段疼痛，疼痛无放射，左上肢无力有所改善。半月前以臂丛神经损伤就诊我科，予以高频消炎，肩痛明显缓解。

     李某认为，上述证据充分证明，A医院在用局部消炎药物灌注治疗时，在左肩胛骨内侧缘的3次进针，造成了李某的臂丛神经损伤等病情。

     司法鉴定意见：

     1、A医院病历书写不规范；

     2、A医院对李某就诊期间的检查措施不完善；但是上述过错与李某目前病情无必然的因果关系。

     3. 依据现有病历不能认定A医院实施了患者所陈述的灌注治疗行为，李某目前的左上肢部分功能减退及肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起，与A医院治疗行为无因果关系。

     法庭通过审理采纳了该鉴定意见，认定A医院的治疗行为不存在过错，最终驳回了李某的起诉。

     编辑、排版：《医师报》张璐

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