看过来！病历书写规范口诀，轻松记
2017/4/9 医师报
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鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长，不便于宣教及记忆，特编以下口诀，希望为各位书写病例提供帮助。
1、处方点评口诀
处方点评三五七，前记内容要全齐
正文药品通用名，用法剂量要具体
空白之处划斜线，后记签写要规范
注解：
“三”指急诊处方量不超过3天；
“七”是慢性病处方量不超过7天；
“五”是单张处方不得超过5种药品；
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；
“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。
2、病历书写规范口诀
病历书写责任心，核心制度方扎根
及时完成留痕迹，病历讨论有助益
出入手转交接死，完成时限二十四
首程记录八小时，日常病程要及时
病危病程日一次，病重患者两天一
平稳三天记一次，主治首查四十八
抢救记录精确分，六小时内必完成
输血手术特殊检，沟通告知书面签
合理检查与用药，医嘱单中见端详
注解：
①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；
②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。
3、患者安全十大目标
一项查对四安全有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮重视实验危急值
注解：
①“一项查对”指查对制度；
②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
4、18项医疗核心制度口诀
一首二查三讨论病历书写须认真
手术输血危急值沟通告知要及时
值班会诊救危重转科转院遵流程
交完班还得写病历看看病历是否保存
注解：
一首：首诊负责制。
二查：①查房制度；②查对制度。
三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。
病历书写：病历书写基本规范与管理制度。
手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。
输血：临床输血管理制度。
危急值：医院危急值报告制度。
沟通告知：沟通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
会诊：会诊制度。
救危重：危重病人抢救制度。
转科转院：转科转院。
病历是否保存：信息安全管理制度。
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