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2017/12/22 医师报

    

    

    

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     时光荏苒，光阴如梭，2017年已接近尾声，2018将至。在这一年中，医学界各科努力进取，砥砺前行，为我国疾病防控，为国民身体健康做出了杰出的贡献。其中，各学科相关指南的发布功不可没。指南规范了临床诊疗、指导了疾病防控。

     让我们盘点一下今年有哪些新发的指南？评选出您心中具具临床价值的指南!!

    

     1

     中国2型糖尿病防治指南(2018)

     更贴近中国临床实践的指南

     2018年1月，由中华医学会糖尿病学分会编写的《中国2型糖尿病防治指南(2018)》正式发布于《中华糖尿病杂志》。

     在糖尿病治疗上，新指南将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射。新指南将血压控制目标值下调至130/80 mmHg，并提前了启用胰岛素治疗时机。而代谢手术的适应症指南推荐应适当放宽，由原来的BMI≥32 kg/m2，调整为32.5 kg/m2。

     此外，新指南还对糖尿病慢性并发症的治疗原测做了相应的修改，如调脂治疗、降压治疗、抗血小板治疗、慢性肾脏病防治和视网膜病变等。

     为了响应国家中西医并重的医疗策略，新指南中还加入了中医药防治糖尿病的内容，将一些有循证医学证据的中成药纳入其中。

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     CSCO乳腺癌诊疗指南 2017.V1

     首部CSCO乳腺癌诊疗指南

     4月7~8日，中国临床肿瘤学会(CSCO)公布了《CSCO乳腺癌诊疗指南 2017.V1》，为CSCO首部乳腺癌诊疗指南。

     该指南兼顾了地区发展不平衡、资源和药物的可及性和肿瘤治疗的价值三方面。指南中针对每一个临床问题的诊治，都分为基本策略和可选策略两部分，是最适合我国国情的指南。

     指南分为诊断及检查、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、解救治疗、治疗管理，以及附表等六部分内容。诊断部分从乳腺癌确诊检查、病理诊断和分子分型三个方面提供基本策略，每项诊断均考虑到诊断手段的可及性和中国标准化普及情况，为乳腺癌精准医学合理应用奠定坚实基础。

     新辅助治疗、辅助治疗和解救治疗部分以分子分型为基础，为不同分子分型的患者提供相应的治疗策略；在此基础上，根据分期和危险因素不同对患者进行分层，对于不同的患者推荐相应治疗策略。

     3

     CSCO原发性肺癌诊疗指南

     精准把握 有效实施 多学科协作

     2017年4月《CSCO原发性肺癌诊疗指南》，并与同年6月正式出版。

     指南强调，准确分期是规范化诊疗的前提，强调NSCLC治疗按不同分期、分子分型。ⅠA、ⅠB期，其主要治疗原则是完全性切除，但临床往往会出现淋巴结清扫不够、楔形切除、切缘不净等问题，并且仍有部分医生滥用术后辅助化疗，造成过度治疗。

     ⅡA、ⅡB期，在完全性手术切除后，一般不推荐患者进行辅助化疗(2A类)。

     ⅢA期，如不能明确诊断为ⅢA期，不可盲目手术。对于驱动基因阳性的患者，靶向药物是首选。许多患者未做基因检测，直接“盲吃”或放弃靶向治疗是最常见问题。指南强调，要加强医生和患者家属的培训。

     此外，EGFR-TKI已经纳入国家医保，并有慈善机构的帮扶政策，提高了靶向药物的可及性；提高活检取材技术，病理诊断时尽量节约标本、优化基因检测平台等也是解决之策。

     4

     原发性肝癌诊疗规范(2017年版)

     提出符合中国国情的肝癌分期

     国家卫计委委托中华医学会组织对2011年印发的《原发性肝癌诊疗规范》进行了修订，《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》于6月发布。

     新版规范依据中国具体国情及临床实践积累，根据患者的全身状况、肝功能情况、肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小等特征将肝癌进行分期。同时基于不同分期列出了不同的治疗方法，其中适当扩大了肝癌手术切除的适应证，肝癌肝移植的适用条件也相应放宽，形成了一套为我国肝癌患者量身定制的肝癌分期和治疗选择系统。

     此外，新规范重新疏理了影像学技术的进展在肝癌诊断标准中的体现，有助于肝癌的早期发现，提高肝脏占位性病变诊断的敏感度和特异度，为鉴别异型增生结节、局灶结节样增生和早期肝癌提供了良好的诊断方法。

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     中国肿瘤心理治疗指南

     “全人”照护的抗肿瘤治疗

     《中国肿瘤心理治疗指南》由中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会(CPOS)制定。是我国首部该领域的权威指南。

     指南结合了国外最新的循证医学证据及我国的临床特点，对保证高效、高质量的“全人”照护的抗肿瘤治疗提供了可靠的依据，使心理社会干预工作有证可依、有章可循，在我国心理社会肿瘤专业发展的道路上具有里程碑的意义。

     该指南内容主要涵盖肿瘤带来的心理压力及应对、不同阶段肿瘤患者存在的心理社会问题、医患沟通、痛苦筛查及转诊、肿瘤相关躯体症状、姑息治疗及临终关怀、肿瘤相关精神症状、肿瘤心理社会干预以及不同癌种心理社会问题及干预措施等几大部分。内容细致，条理清晰，证据可靠、严谨，系统地将肿瘤心理问题给与了阐述和指导，是一本实用的、具有指导意义的临床心理社会肿瘤学治疗指南。

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     中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)

     国内外学术相融合

     2017年12月，由中国医师协会急诊分会会同心胸血管麻醉学会急救与复苏分会共同制订《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》同步发表于《中国急救医学杂志》和《中华急诊医学杂志》。

     指南强调了急诊第一时间对AHF的二个主要致命问题--心源性休克与呼吸衰竭的识别和处理，并对诊断方式做一更新，如推荐肌钙蛋白I/T、血气分析、乳酸、胸部X线为常规检查，并强调了心脏超声的重要作用。

     在治疗方面，指南审慎的体现了中国急诊学者对传统与现代、经典与进展、理论与实践方面有部分争议的学术问题的共知与共识的部分。

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     中国肾性高血压管理指南2016(简版)

     推荐早期联合用降压药

     2017年5月，由中国医师协会肾内科医师分会与中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会共共起草的《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》正式发布，并发表于《中华医学杂志》(2017,97(20):1547-1555.)

     指南规定，中国CKD患者血压控制目标总体来说，建议血压目标值<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿(UAE>300 mg/24 h)时血压目标值≤130/80 mmHg。指南还对合并糖尿病的肾性高血压、老年患者的血压值进行了规定。批南强调，降压会减少蛋白尿，但不可为了减少蛋白尿而盲目地降低系统血压，导致老年人其他并发症，如脑梗死等。

     此外，指南推荐降压药应联合应用。指南指出，我国降压药使用数量明显过低 我国CKD患者大多仅使用1~2种降压药物，而美国半数以上患者降压药使用3种以上。

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     国家基层高血压防治管理指南2017

     可操作 可追踪 可考核

     2017年8月，由国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室组织编写的《国家基层高血压防治管理指南(2017)》发布于国家心血管病中心官网。

     本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核。提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化。

     本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群涵盖辖区内≥ 18岁的成年高血压患者。

     指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以《国家基层高血压防治管理手册》，对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。

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     中国失眠症诊断和治疗指南

     提供切实可行的诊疗框架

     中国睡眠研究会邀请多科室的睡眠医学专家组成专家委员会，制定了《中国失眠症诊断和治疗指南》，并于6月27日发表于《中华医学杂志》(2017,97(24):1844-1856.)。本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员提供规范化的失眠诊疗框架。

     指南定义了失眠的症状及分类。指南强调，与慢性失眠相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3 m以及频度≥3次/周。

     指南介绍了很多失眠症的评估与诊断的评估、评测工具，并强调这此评测工具在国内的临床实践相关数据很少，可适当放宽应用指标，以获取更多经验。

     此外，指南还就失眼症的诊疗流程作了明确规定，并给出了很多治疗建议。

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     中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)

     填补中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的空白

     2017年7月，中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)发布于中华医学杂志(2017,97(25):1927-1936.)。该指南由中国医师协会肾内科医师分会制定的。

     肾脏疾病是高尿酸血症的重要病因，而高尿酸血症也是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症之一。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。

     目前我国尚缺乏针对肾脏疾病高尿酸血症诊治的临床实践指南。为此，我们围绕肾脏疾病高尿酸血症的流行病学、发病机制、诊断与病情评估、治疗等内容，制定《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》，以指导临床更规范地治疗肾脏疾病患者的高尿酸血症。

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     成人甲状腺功能减退症诊治指南

     需终身治疗 强调个体化用药

     2017年3月，成人甲状腺功能减退症诊治指南发布。该指南由中华医学会内分泌学分会制定，发布于《中华内分泌代谢杂志》(2017,33(02):167-180.)。

     指南推荐了甲减的诊断思路及甲减治疗的相关内容。指南指出，通常需要终身替代治疗，个体化用药很关键。年轻患者，无心脏病史患者可尽快达到替代剂量；年龄>50岁的患者服用L-T4药物，需缓慢加药，尤其是患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量要慢，防止诱发和加重心脏病。

     指南强调，妊娠期甲减损害后代的神经智力发育，增加妊娠风险，必须给予治疗。

     此外，指南还对亚临床甲减、妊娠期甲减及其他原因所导致的甲减的诊疗原则做了推荐。

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     原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)

     诊断和防治骨质疏松症要趁早

     2017年10月，原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)发布，该指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定，发表于《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》(2017 年9 月第10 卷第5 期)。

     指南详解了骨质疏松症发病机制，骨质疏松症危险因素及风险评估。指南强调，骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。

     指南指出，骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的流行病”。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。

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     高龄女性不孕诊治指南

     规范高龄不孕女性诊治流程

     2017年2月，《高龄女性不孕诊治指南》发布。该指南由中国医师协会生殖医学专业委员会组织生殖内分泌及辅助生殖技术专家编写，发表于《中华生殖与避孕杂志》(2017,37(2):87-100)。

     指南旨在规范我国高龄不孕女性患者的诊治流程。本指南从高龄女性的生育状况、需要进行的相关生育能力评估及指标解读以及高龄女性孕前身体和营养准备、咨询、相关妊娠风险评估等入手进行探讨。

     同时，该指南还分析了目前临床、实验室的热点问题：高龄女性子代遗传学特征及评估、咨询，以及相应的实验室筛查、诊断方法和操作规范。

     另外，对于高龄女性妇产科及内外科合并症发生率高的状况，针对不同合并症探讨了相应的诊疗规范。指南综合各方面情况制定了高龄女性不孕症的助孕策略，为高龄不孕女性的诊治提供依据和指导。、

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     编辑、排版：《医师报》 毕雪立

    

    

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