分享｜生命的接力 精心打造缺血性卒中综合救治平台
2018/1/9 医师报
科室简介
北京市房山区第一医院创建于1948年12月，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的现代综合性医院，亦是北京市远郊区县首家通过验收的二级甲等医院。现有开放病床1085张，拥有较为齐全的各类临床、医技等科室,拥有包括3.0T核磁共振、64排螺旋CT在内的一系列大型医疗设备区内领先，部分已达到北京市内三级甲等医院水平。
神经内科作为北京市房山区第一医院重点学科，分设三个住院病区及四个功能室，开放床位95张，年平均收治患者3200余人次，年平均门诊量2.5万人次，是集医疗、教学和科研为一体，功能齐全、专业细化的神经内科中心，是房山区最早加入中国卒中联盟，挂牌卒中中心的单位。
目前神经内科共有医护人员74名，其中医生22名，主任医师2人，副主任医师2人，主治医师8人，硕士研究生及在读研究生9人；护士52名，均为大专及以上学历。医生技术力量雄厚，护理队伍技术娴熟，医护人员严谨认真，服务热情周到，本学科在房山区内有较大影响力。
神经内科下设神经内科一、二、三住院病区；四个功能室，神经康复室及健康宣教室、神经电生理室、经颅多普勒室及眼震电图室。配备西门子64排螺旋CT、1.5T及3.0T核磁共振(MRI)、血管造影机(DSA)、TCD、ECT、视频脑电图、肌电图及脑干诱发电位仪、眼震电图等先进医疗设备。
收治范围包括脑血管病、中枢感染、癫痫、头痛、头晕、睡眠障碍、痴呆、肌病，锥体外系疾病、神经免疫性疾病、周围神经疾病、神经遗传性疾病、神经变性性疾病、神经心理功能性疾病等。
科室特色
成为首批中国卒中中心
医院作为房山地区的区医疗中心之一，承担周边约100万人口的疾病诊疗任务，神经内科每年收治急性卒中患者住院患者2000余例。为了规范卒中救治，改进医疗服务质量，在以“病人为中心”的宗旨指导下，科室在医院领导的支持下，完善制度，优化流程，为卒中患者提供全面、合理、优化的治疗。凭借规范化的卒中救治流程、良好的质控指标，医院于2015年8月23日成为中国卒中联盟成员之一，成为首批通过的中国卒中中心。
卒中中心建设由院领导亲自主抓，整合神经内外科、急诊室、影像、化验室、麻醉科、导管室等多科室的力量，实现多学科协作，建立了一套完善的管理制度，并制定了严格的工作流程，协调各部门工作，进行质控，督促改进。
房山医院卒中中心的建立, 打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，能够早期进行积极干预，采取快速、规范、综合的治疗方法，明显降低卒中患者死亡率、致残率，提高患者的生存质量。通过中国卒中中心联盟的授牌，标志着科室对卒中的规范化治疗获得了权威部门的认可和支持，卒中诊疗方面无论是能力、经验还是设备方面相对于其他医院将更专业、更全面，在认证的卒中中心医院，卒中患者可获得及时、专业、规范及权威的救治。
卒中中心工作总结及持续改进： 1.由卒中单元临床医师负责数据上报； 2.卒中联盟定期反馈质控数据； 3.卒中中心定期总结会，反馈质控中心数据，促进持续质量改进。
(北京天坛医院赵性泉教授培训现场)
依托卒中中心管理框架 优化溶栓绿色通道
科室建立数据库，总结及发现问题所在并针对性的解决问题。连续统计2011 年8 月至 2012 年 10月在科室住院的急性缺血性卒中患者627例。其中接受溶栓治疗96例，均为静脉给药，其中rt-PA 40例，按0.9 mg/kg标准给药，尿激酶56例(100万u~150万u)，溶栓率为7.18%。
数据显示，院内延误突出，导致院内延迟时间较长的突出问题是在获得检查至给药时间过长，进一步定性分析主要原因为医院急性缺血性卒中的就诊流程尚不完善，34.45%的患者仍采取门诊的就诊方式，相关科室的衔接不充分；且医院无神经内科专科急诊、内科急诊呼叫神经内科会诊不及时、导致急诊与神经科病房衔接脱节、以及进入病房获取知情同意书占用时间过长有关。
针对以上情况，医院主管院长、医务科召集急诊室、影像科、检验科、介入科、药房、神经内外科以及房山医院医联体成员，于2015年7月邀请北京大学第三医院李小刚教授主持开展卒中绿色通道优化启动及培训会，并制定相关文件并发放及实施。
建立溶栓固定急救电话，规定所有患者必须在急诊就诊时根据目前指南评估是否适合静脉溶栓治疗，对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，尽早启动绿色通道，严格把控各个环节的时间流程，把急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间<60 min(其中到达急诊至开始CT检查的时间≤25 min)。
之前院内操作的流程通常是EMS将患者送至急诊，接诊医生采集病史，安置患者，测量生命体征，采血送实验室检查，NIHSS评分，去CT/MR室完成头颅CT/MR检查，返回急诊。此流程会在执行过程中耽误大量时间。改进流程后，EMS和急诊接诊医生完成神经学体征检查，抽血，建立静脉通道的工作，快速呼叫神经内科二线(溶栓团队成员)，由神经内科医师将患者送至CT室，在患者进行CT检查的同时，再次核实神经体征，并同影像科医师共同阅片，CT检查完成后将患者直接送入病房。此过程中神经内科医师将同患者及家属完成溶栓知情同意书，为患者节约大量时间，充分体现“患者为中心、时间就是大脑、时间就是生命”的宗旨。
(北京大学第三医院李小刚教授培训现场)
同时，科室还建立急性缺血性卒中溶栓登记数据库，每月进行总结，及时发现问题，进一步优化流程。经过优化流程，溶栓人数明显增加，溶栓率由原来的4.53%提高到了9.83%；DNT时间也有了明显缩短，DNT≤60 min的达标率为60.48%，大大超过了卫生部发布的20%的达标率。质控会现场对流程存在的问题进行了及时讨论及改进。
(急性缺血性卒中溶栓绿色通道质控会现场)
依托卒中中心管理框架 规范化卒中单元管理
首先，设置卒中单元病房。原神经内科一病区和二病区作为卒中单元病房，在原有重症抢救室和康复室基础上，另外专门挂牌成立了健康教育室,配置了电脑和电视多媒体工具。其次，规范卒中单元的运作。开展卒中小组例会，团队工作方式是卒中单元的基本工作方式，小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成,积极协同工作。成员包括神经科医生、培训后的专业护士、物理治疗师、语言治疗师、 营养师、社会工作者、作业治疗师和心理师。
同时，科室还采取以下措施进行卒中单元的管理。每周四上午10：00定期举行卒中小组例会，会议内容包括2个部分，即临床病案讨论和小组成员专业培训，科室已组织卒中小组例会8次，收效显著；新入卒中单元的患者，要求24小时内主治医师查看患者，必要时同时预约营养师、康复师或者心理治疗师的访视；积极开展卒中单元的健康教育，患者及家属的健康教育是卒中单元的重要特点，每周四下午2：00进行健康宣教，宣讲时间10分钟左右，接下来20分钟左右来解答患者或家属的疑问，健康宣讲的核心内容是预防和治疗卒中，包括基础知识、护理知识、康复知识、二级预防等，已组织专题健康宣教会5次，同时在医师查房和护理查房中重点强化了健康宣教内容；神经内科专业人员在脑血管病门诊(内科门诊5)进行定期随访,按照循证医学指南对患者进行药物治疗、康复指导以及二级预防健康教育。
(患者健康宣教现场)
针对急性缺血性卒中患者工作细则
对起病4.5小时以内的急性缺血性卒中，如无溶栓禁忌，及时启动静脉溶栓。
经评估后前循环大动脉闭塞6 h，后循环动脉闭塞24 h以内，满足血管内治疗适应证的患者，及时启动血管内治疗。
所有静脉溶栓和血管内治疗患者均收入卒中单元病房或抢救室，进行严密监护，合理控压、抗血小板聚集、抗凝、降脂及相关治疗。
对于不能静脉溶栓和血管内治疗的患者，需接受规范的药物治疗；在不延误静脉溶栓和血管内治疗的前提下，在入院24小时内尽早启动他汀药物治疗；同时，急性期采用高强度的治疗策略，不仅起到降脂作用，还有稳定斑块、抗炎抗氧化、改善细胞内皮功能等作用。
与神经外科密切合作
科室建立神经介入治疗团队，目前每年完成DSA 150余例，颅内外支架植入术50余例，房山区首家开展急诊动脉溶栓、支架取栓技术，每年完成急诊血管内治疗20余例，填补了房山地区关于血管内介入治疗急性缺血性卒中的空白。
通过与神经外科合作，使大面积脑梗死、脑出血患者及时行去骨瓣减压、血肿清除术等手术(24 h/7 d)；动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者及时行开颅夹闭或弹簧圈介入填塞治疗。
完善卒中防治网络(医联体)
建立完善的院前急救系统教育、公众宣传、康复网络及规范卒中一级、二级预防；建立脑梗死静脉溶栓微信群，利用微信平台进行专业知识的传播，提高业务知识的同时也提高了对溶栓绿色通道的重视；多次组织医护人员下乡义诊，对基层社区医务人员进行业务培训并进行患者教育。
团队建设
成立立卒中救治小组，所有人员均在北京天坛医院、北京宣武医院及北京友谊医院神经内科及卒中单元培训学习；加强科内医师院内培训，积极参加卒中中心联盟的卒中培训、溶栓绿色通道培训会，并积极参与溶栓病例讨论。对急诊医师进行系统卒中相关知识培训，能够快速准确识别卒中患者，第一时间启动绿色通道。
神经内科医护人员合影
科研成果
科室以科研带动临床规范、发展及创新，并以严谨及科学的科研态度获得科研单位的认可及好评。近10年，参与多项国家级科研项目，其中包括STAR(缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性登记研究)、ROOTS(中国城市神经科门诊缺血性卒中登记)、BATTLES(北京市急性卒中远程就只模式的前期研究)、CHANCE(氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究)、NICE(尼莫地平对于急性缺血性卒中后轻度认知障碍防治作用的有效性和安全性研究)、PROMISE(医院静脉溶栓流程再造在急性缺血性卒中的应用)、MOST研究(阿替普酶急性卒中溶栓安全应用的监测研究)、北京地区脑出血医疗质量评价与微创治疗技术的研究、脑出血活血化瘀法治疗方案研究及 PRINCE(急性非致残性卒中血小板反应性研究)、国家十三五重大专项-H型高血压分子分型、SPACE(疏血通注射液用于预防急性栓塞性卒中复发的研究)。
临床科研是日常临床工作的重要组成部分，是医学进步的基石，参与临床科研使得医生了解专业研究最前沿以及研究欠缺之处，为科研设计以及论文撰写提供了较高层次的起点，开拓了临床视野，不但对现行诊疗常规以及指南知其然，亦可知其所以然。临床工作过程中为给患者提供最好的医疗服务提供了条件，同时也为医院在兄弟单位以及上级医院中赢得了广泛认可。
(科研获奖照片)
护理队伍建设
加强人员培训 满足工作需要
科室现有护士52名，其中有8名护士完成了神内专科重症护理进修，1名康复护士，均取得结业证书，可满足卒中单元工作需求。
科室请康复师为全体护士培训，重点讲解良肢位摆放、康复技巧和要求，在进行护理、治疗的同时，时时处处考虑到康复需要，并把这种意识传递给患者及家属，体现卒中单元的完整和连续性。
科学管理 完善工作流程
全科动员，召开以开展溶栓绿色通道重要意义为主题的动员大会，让每个护士真正理解这条生命通道畅通的重要性，从而变被动为主动。
完善绿色通道护士配合处置流程，体现争分夺秒。从患者进入绿色通道开始，即使没有办理入院手续，护士接到通知后会立即备好溶栓药物，沟通完成立即给药，每次均做好登记，精确到秒，不断改进完善，为溶栓成功争取了宝贵时间。
深入开展健康宣教
在房间紧缺的情况下，设定健康教育室，购买宣教专用电视，每周四固定时间开展卒中疾病相关健康宣教知识讲课，由医生、护士共同完成，并当场解答患者疑问。
责任护士利用操作间歇、检查间歇等一切时机进行健康宣教，使患者及家属掌握更多的疾病康复知识。
开展延伸护理，定期对出院患者进行电话回访，满足患者出院后的护理需求，使患者更加满意。
在医院各级领导的支持下，神经内科始终把医疗质量和医疗安全作为科室的核心内容，细化科室规章制度，努力完善卒中中心建设，加强绿色通道流程管理，严格规范新技术流程，及时有效的总结及改进。秉承以“患者为中心”的服务理念，提供舒适、细致的医疗服务，得到房山区广大患者的一致好评。
学科带头人
张宗欣，男，58岁，医学学士，主任医师，北京市房山区第一医院神经内科主任，现任山西医科大学晋祠学院教授。在房山区率先引入卒中单元管理模式，在国内多种期刊发表论文10余篇，曾荣获房山区科技一等奖。对癫痫、头痛、头晕、中枢性感染疾病、周围神经病、睡眠障碍疾病、脱髓鞘疾病、痴呆、帕金森病等有较高造诣。
李建华，女，44岁，神经病学硕士，主任医师，北京市房山区第一医院神经内科副主任，曾在北京天坛医院神经内科及神经电生理室进修学习，并在中国卒中单元培训中心培训取得合格证书；2009年获得首都医科大学神经病学硕士学位。在国内多种期刊发表论文10余篇，承担房山区科委课题两项，在脑血管病的预防、诊疗及康复，中枢神经系统感染与免疫、周围神经病、癫痫、帕金森病与痴呆、眩晕与神经症等疾病的诊疗有先进的理念及丰富的临床经验。
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编辑、排版：《医师报》 毕雪立
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