深度｜慢阻肺急性加重的解决策略
2018/6/16 18:30:42 医师报
“裘佳·关注慢阻肺急性加重,[552].医师报,2018-6-14(12)
近期，《柳叶刀》发表了王辰院士等完成的“中国成人肺部健康研究”成果，揭示了我国慢性阻塞性肺疾病的流行状况，首次明确我国慢阻肺患者人数为9990万人，已成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，构成重大疾病负担。
欧洲呼吸学会和美国胸科学会(ERS/ATS)也在2017年发表了慢阻肺急性加重管理指南。今年，慢阻肺全球创议(GOLD)报告更新。如何解读和运用国内外指南共识，以新思路、新举措更好地让患者受益，是临床医生特别关注的话题。
5月18日，“慢阻肺急性加重诊治策略专家顾问会”在郑州举办。会议由中国医科大学附属第一医院康健教授主持，华中科技大学附属协和医院张劲农教授、中国医科大学附属第一医院王玮教授、南京军区福州总医院赖国祥教授、沈阳军区总医院高燕教授、中国医科大学附属第二医院陈愉教授、北京积水潭医院赵斌教授、河南省人民医院张晓菊教授等出席本次会议，就“慢阻肺急性加重抗菌治疗策略”进行了热烈讨论。
普及肺功能检查
是实现慢阻肺早诊早治关键
近期发表在《柳叶刀》杂志的“中国成人肺部健康研究”显示，我国20岁以上成人的慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上则达13.7%，60岁以上人群患病率已超过27%。但是疾病知晓率低，肺功能检查率低，诊断率低。仅约10%知道慢阻肺这一疾病，不足10%的受访者曾接受过肺功能检查，在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己有慢阻肺，近90%此前从未得到明确诊断。特别需要关注的是，60%的慢阻肺患者没有明显的咳嗽、咳痰、喘息等症状，说明普及肺功能检查对实现慢阻肺早诊早治的重要性。
2013年，我国慢阻肺总死亡人数约为91万，占我国全部死因的11%。国内研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11 598元人民币。
慢阻肺急性加重已成为我国重大公共卫生问题。中国基层医疗保健系统的发展相对滞后，慢阻肺漏诊现象可能很严重，因此，在中国临床医师中进一步强化肺功能检查十分必要。只有通过提高肺功能检测率继而提高慢阻肺的诊断率，才能使更多中国慢阻肺患者有机会接受规范治疗，从而改善症状，降低急性加重风险。
加强病史采集
准确评估慢阻肺急性加重风险
在初始评估方面，2017年修订的GOLD报告更新了ABCD评估工具，进一步强调评估症状，尤其是急性加重风险对指导治疗的重要性，将肺功能从评价工具中独立出来。
在中国，仍有相当多基层医疗机构不具备肺功能检测条件，将FEV1从综合评估中独立出来后，就可帮助基层医生不需要依赖肺功能值，仅基于患者症状和急性加重史即可正确评估病情，直接进行初始治疗。这对于指导广大基层医生及时、正确地开展疾病的诊疗具有非常重要的现实意义。
目前中国慢阻肺患者的自我管理水平很低，记录疾病日志者很少。而且，在临床问诊中，中国患者更习惯于告知慢阻肺症状及影响，而较少主动提供急诊、住院等急性加重相关信息。鉴于急性加重史在综合评估中举足轻重的地位，对急性加重史问诊的重要性更加突显。
这就要求广大临床医生即使在繁忙的工作中，也要时刻保持足够强的病史采集意识，尤其对慢阻肺患者的急性加重史必须仔细追问和认真记录，才能更准确地评估患者急性加重风险，给予合适的个体化治疗方案。
感染是慢阻肺急性加重的重要原因
2017年GOLD报告指出，慢阻肺发生和发展的影响因素包括遗传、年龄与性别、肺脏生长发育、粉尘暴露、社会经济状况、哮喘和气道高反应性、慢性支气管炎、感染等。慢性炎症导致慢阻肺患者肺功能持续下降。
随着时代的发展，病原学检测方法已由传统的痰培养、细菌血清学、抗菌药疗效等，逐步加入现代检测技术，包括支气管镜+PSB、细菌分子流行病学、特异性免疫测定、呼吸道炎症检测等。土耳其和伦敦的两项研究均显示，PCR用于检测慢阻肺急性加重致病菌的分离率显著高于痰培养结果，且可用于检测混合感染。
目前认为，细菌感染是诱发慢阻肺急性加重的重要因素。在诊断方面，2012年一项研究显示，脓痰预示细菌感染，痰色与细菌类型无关。英国一项研究显示，慢阻肺急性加重时患者的细菌分离率显著增加，急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍。多项研究证明，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是慢阻肺急性加重最主要的致病菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌多见于重症患者。FEV1<50%，易于发生包括铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染。
病毒感染也是慢阻肺急性加重的重要原因。病毒感染可导致上呼吸道纤毛异常。有研究显示，鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌群改变，并参与继发的细菌感染；在病毒感染后，可出现细菌负荷增加，尤其是流感嗜血杆菌的显著增加。
非典型病原体也是慢阻肺急性加重不容忽视的因素。目前认为，肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。
气流限制，包括气道狭窄和纤体高分泌；
呼吸道局部天然抵抗力降低，包括Toll样受体功能减低、呼吸道局部分泌型Ig A和分泌成分水平低下；
呼吸道上皮纤毛缺失和功能下降。
慢阻肺急性加重
合理抗感染治疗至关重要
2018年GOLD报告指出，慢阻肺急性加重分为：Ⅰ级，无呼吸衰竭；Ⅱ级，急性呼吸衰竭，无生命危险；Ⅲ级，急性呼吸衰竭，有生命危险。合理的抗感染治疗，对治疗慢阻肺急性加重至关重要。ERS/ATS 指南对于慢阻肺急性加重患者建议使用抗菌药治疗，但在抗菌药的选择上应注意参考当地的病原流行病学及患者个体的药敏试验结果。
有随机、双盲、交叉研究比较了广谱抗菌药及安慰剂对慢阻肺急性加重患者的治疗效果，发现应用抗菌药可显著提高治疗成功率。另一项多中心、平行、随机、双盲、安慰剂对照研究显示，应用抗菌药治疗慢阻肺急性加重患者可有效延长两次急性加重发作间期。
2018年GOLD报告关于抗菌药物治疗的指征推荐为：同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三个症状；包括脓性痰在内的2个必要症状；需要有创或无创机械通气治疗。虽然更倾向于口服抗菌药，但给药途径(口服或静脉)还是取决于患者对抗菌药的药代动力学情况。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。推荐抗菌药使用疗程为5~7 d。
现有临床研究表明，在慢阻肺急性加重的抗菌治疗中莫西沙星有独特的优势。2004年MOSAIC研究显示，对于慢性支气管炎急性加重患者，莫西沙星和标准抗菌药治疗方案，在临床成功率(治愈和改善)相当；根据皮质类固醇激素分层，确保皮质类固醇激素的合并用药情况不会影响莫西沙星和对照组的比较，在临床治愈率、加用其他抗菌药、细菌清除率、距下一次慢性支气管炎急性加重的时间等，莫西沙星具有一定的优势。2012年MAESTRAL研究显示，对于慢阻肺急性加重患者，莫西沙星治疗结束后8周的临床失败率不劣于阿莫西林/克拉维酸，对于细菌培养阳性患者，莫西沙星临床失败率显著低于阿莫西林/克拉维酸；莫西沙星治疗结束时，整体细菌/流感嗜血杆菌清除率显著高于阿莫西林/克拉维酸。
临床医生要进一步提高和更新对慢阻肺的认知和诊疗水平，在各级医院普及肺功能检查，重视稳定期治疗，推广社区综合防治，正确看待慢阻肺急性加重病原菌，合理使用抗菌药。
《医师报》6月14日12版
往期回顾
热点｜医生操作不当，致使患者感染艾滋病被判刑，“隐形感染者”应及早被发现
热点｜药代还能存在多久？北京“新政”：医生彻底与药代划清界限!
调查｜压力山大 医生群体如何开心起来？
热点｜持刀凶徒走向患者和护士，医生挺身而出夺下凶器不幸身中两刀……
关注｜王辰院士履新中国工程院副院长，他的精彩语录你可记得？
【视频】医师报：为梦插翅 化茧成蝶
编辑： 毕雪立 值班：黄晶
http://weixin.100md.com
返回 医师报 返回首页 返回百拇医药