2018世界肝炎日｜积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害
2018/7/28 18:46:44 医师报
作为严重危害人类健康的重大公共卫生问题，病毒性肝炎一直是全球面临的共同挑战。根据世界卫生组织(WHO)最新数据，全球有90%的乙型肝炎患者和80%的丙型肝炎患者并不知道其疾病状态。两年前，世界卫生大会通过了第一个全球病毒性肝炎战略，确立到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的总目标。WHO指出，为实现这一目标最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一问题。为此，世界肝炎联盟近日发起了为期三年的“寻找迷失的数百万”活动。
在2018罗氏诊断传染性疾病高峰论坛上，上海交通大学医学院附属瑞金医院临床病毒研究室主任张欣欣教授、南方医科大学南方医院检验医学中心主任裘宇容教授基于我国病毒性肝炎总体防控情况，就乙肝与丙肝检测、诊疗等一系列问题进行了深入阐述。
张欣欣教授指出：“病毒性肝炎的整体防治首先应从源头上进行控制，加大关于肝炎传播途径的公众宣传教育，提升对疾病认知，加强高危人群主动进行检测的意识，从而提高它的诊断率和治愈率。关于采用的检测试剂，应该强调选择灵敏度高、特异性好的试剂。”
上海交通大学医学院附属瑞金医院
临床病毒研究室主任张欣欣教授
进入个体化医疗时代，检验医学的价值日益凸显，精准的实验室检测已经融入到临床疾病管理的方方面面。近两年来世界肝炎日的主题均涉及“检测”，说明了检测之于病毒性肝炎防控有着至关重要的意义。“随着检验技术不断进步和发展，目前可以提供给临床开展筛查的检测试剂的检测灵敏度越来越高，检测的窗口期也越来越短，检出率随之提高，为肝炎的早筛早诊提供了有力的支持。”裘宇容教授表示。
南方医科大学南方医院检验医学中心主任裘宇容教授
消除肝炎，从主动检测做起
《柳叶刀》发布的《2016年全球乙肝感染率与防治报告》显示，2016年中国乙肝感染人数达8,600万，占总人口的6.1%，占全球乙肝感染者总数的三成。然而，在这些乙肝感染人群中，真正已经得到诊断的约占20%，获得治疗的只有10%。就丙肝来说，其诊断率、治疗率更低。按照我国《2015年丙肝防治指南》估计的约1,000万例丙肝感染者中，约80%尚未被发现。
张欣欣教授指出：“为做好肝炎防控，有几个方面的工作可以进一步加强：第一是继续严格筛查献血员和血制品；第二是继续扩大乙肝疫苗接种覆盖率，使一些偏远的地区民众也能够获得及时、准确、正确的接种；第三是进一步提高患者及公众对病毒性肝炎的危害及其预防的认知度，特别是加强对丙肝的认知。大家现在对乙肝的认知比较多，预防意识也比较强，但是对丙肝的知晓率很低，因为丙肝病毒在感染后没有任何症状，如果不主动筛查很难被发现，等到出现症状时，病情往往已经发展到肝硬化的程度，因此丙肝的早期筛查尤为重要。”
今年我国世界肝炎日的主题是：积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害。其中特别强调“主动”这个观念，因为丙肝的传播途径主要是血液传播，有过输入血制品、不恰当的性行为、吸毒、注射器不洁等高危行为的即为丙肝感染高危人群，国外比较强调高危人群的主动筛查，这一举措在丙肝的防控上有着非常积极的作用。
Anti-HCV抗体检测是丙型肝炎病毒(HCV)感染的一线诊断指标，如果检测到Anti-HCV抗体，则需要进一步采用HCV RNA检测进行确认。丙肝的检测指标相对少一些，但近年来在试剂设计上也有所变化，比如罗氏诊断Elecsys? Anti-HCV二代抗体检测试剂采用了灵敏度和特异性都更好的双抗原夹心法，可同时检测IgM和IgG，有报告显示其可早于其它化学发光免疫分析(CLIA)检测方法12天检出阳性，比HCV RNA平均检出时间仅晚2.8天。
检测技术进步推动乙肝个体化诊疗
当前在乙肝临床诊疗中，国内外治疗目标比较一致，均希望长时间抑制病毒的复制，对于适合的患者应尽量追求临床治愈，即乙肝表面抗原(HBsAg)转阴，伴有或不伴血清学转换，同时减轻患者肝组织病变，提升生活质量。
HBsAg是乙肝感染后首先出现的血清学标志物，也是目前临床上应用广泛的HBV感染血清标志物。越来越多的研究表明，HBsAg水平与肝细胞的共价闭合环状DNA(cccDNA)有较好的相关性。HBsAg定量检测可用于乙肝患者的疾病进展预测、抗病毒疗效评估和疾病预后等全病程管理，在优化个体化治疗方面表现突出。乙肝治疗的理想终点是HBsAg消失，只有定量检测才能用于治疗监测，确认是否实现治疗的理想终点。
需要特别强调的是，应注意区分定性和定量试剂的不同用途。定性试剂更强调灵敏度而用于筛查；当确认患者为感染者时，转为使用定量检测，准确测定其基线HBsAg水平，监测治疗疗效等，两者混用容易引起误判。
由于HBV病毒的复制特点，以及乙肝疫苗、抗病毒治疗的广泛应用，HBsAg突变率高发为乙肝的检测与防治带来了新的挑战。HBsAg突变会导致患者HBsAg检测结果为阴性，但其血清和/或肝脏中仍存在HBV DNA，这种情况称为隐匿性HBV感染(OBI)。OBI患者如果作为献血者或肝移植供体，将会对输血和手术安全构成重大隐患。另外，它可能导致抗病毒治疗应答误判以及疫苗保护失败。
张欣欣教授介绍：“血清学检测试剂的设计不仅要满足灵敏度和特异性，还要具备HBsAg突变检测的能力，将漏检的可能性降到最低。这就要求试剂研发的过程中，对于捕获HBsAg的抗体的筛选，应选取适当的抗体，能够检测出尽可能多的突变株。”
此外，国内外指南均设置阈值和抗病毒治疗指征，将准确的HBV DNA定量检测作为抗病毒起始治疗的关键依据。基线和治疗早期HBV DNA是核苷(酸)类药物疗效的预测因子；治疗中HBV DNA定期检测可有效监测疗效、帮助识别高风险患者；停药后监测HBV DNA可帮助判断病毒复发率。
HBV DNA检测对乙肝的诊断、治疗等都非常重要，因此检测的准确性和灵敏性非常关键。张欣欣教授指出：“在经济条件允许的情况下，用高灵敏度、高精确度的试剂比较好；如果经济条件有一定限制，至少我们在病毒低载量的情况下，或者有非特异性的抑制物或者在关键的诊疗节点上使用高灵敏的检测试剂，例如：决定是否改变治疗方案，是否需要停药等问题。”
Elecsys? HBsAg II定性和定量检测试剂均采用独特的抗原抗体反应体系设计，使用3种单克隆抗体和多克隆抗体的组合，能够检测到目前所有已知的HBV血清型，并有利于提高HBsAg突变的检出能力；结合cobas HBV DNA定量检测(线性范围达20 IU/mL-1.7×10^8 IU/mL)，能够帮助临床制定个体化治疗方案，优化慢性乙肝的治疗。
精准检测有效提升丙肝临床治愈率
如今，丙肝在治疗手段上已经取得重大突破，抗病毒药物(DAA)对丙肝的抗病毒治疗起到了根本性的改变，目前治愈率可以达到95%以上。在丙肝DAA药物治疗中，HCV RNA检测在监测治疗频率和指导临床诊疗中具有重要价值。目前关于DAA治疗目标是完成治疗后12或24周 HCV RNA持续低于检测下限。治疗中的监测也要及时，建议至少进行4次病毒载量检测(通常在治疗开始时及治疗后的第4周、治疗结束时、治疗结束后12周均应进行检测)。
张欣欣教授强调：“丙肝在DAA的治疗上更加强调了HCV RNA检测的灵敏性，而且在DAA治疗方案的选择和疗程优化的设定上，对RNA检测结果也提出了更高的要求。如果还是停留在相对比较低的检测灵敏度，可能引起临床医生误判，对患者造成很大的损失。”
罗氏诊断cobas? HCV RNA检测方法是丙肝诊断和治疗检测的国际和国内的标准方法，最低检测下限达到15 IU/mL，能够精准判断病毒学应答状况，优化DAA抗病毒治疗效果。
检验与临床协作，
共同提高肝炎诊疗水平
近年来检验医学日新月异，实验室和临床部门应该更加密切交流。实验室人员应持续学习培训，充分理解各种指标的临床价值，临床医生也需要寻找机会更多地了解实验室检测方面知识。遇到一些特殊病例、特殊检测结果时，临床与实验室应加强沟通、互相讨论，从而进一步提升整体诊疗水平。
准确的检测是传染病管理的重要防线。实验室应该制定严格的SOP流程，采取正确的样本处理及检测程序，严格把控分析前、中、后的检测质量，这样才能准确发出报告服务于临床。正确的临床决策离不开准确的临床检验结果及临床医生对检验结果的正确解读，因此要强调检验要与临床相结合，报告的解释和与临床的沟通工作是分析后质量管理的重要环节。
裘宇容教授呼吁：“随着检验医学不断地进步，实验室人员也应不断地学习培训，及时了解实验室检测领域内的最新发展，充分理解各种指标的临床价值和最新诊疗进展。这样在与临床沟通时才能把新的知识传输给医生，让医生了解检测项目的临床意义，关注标本采集时患者的状态等；同时也可以通过临床沟通，从临床获得影响检验结果的一些因素，在患者标本检测过程中加以注意，保证检验结果不仅在数字上准确，同时保证与临床的一致性。”
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编辑： 毕雪立 值班：裘佳
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