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2018/9/18 7:00:00 医师报
“分娩镇痛是产妇的权利,[565].医师报,2018-9-13(15)
产科麻醉是麻醉学的重要组成部分，由于产科麻醉关系到母体和胎儿两个生命的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理变化以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等各方面的知识，积极预防，果断处理，尽最大所能保障母婴的安全。
分娩镇痛：优生医学的必然
▲华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙
姚尚龙 教授
产后抑郁(PPD)特指产妇分娩后1年内发生的抑郁症。PPD对产妇、婴儿及家庭均会造成直接影响，是女性生育期最具致残性的疾病之一，仅次于艾滋病。
我国PPD发病率约为14.7%。另有报道，PPD在生育二胎妇女的发生率高达34.7%，我国开放二胎的政策环境，对PPD的防治提出更大挑战。
分娩疼痛增加产后抑郁
在PPD产生原因的众多理论中“生物-心理-社会学基础”被广泛认可，而分娩疼痛就是其重要因素之一。
首先产妇对产痛的恐惧所产生的焦虑可降低痛阈，疼痛程度增加又直接影响焦虑的严重程度，两者相互作用形成恶性循环，使产妇遭受身心双重打击，增加PPD发生。
其次，一些基础研究证明，大脑外侧缰核-背缝神经核通路是疼痛引起抑郁的神经生物学机制，这也解释了疼痛往往与抑郁共存的现象。
不同镇痛方式各有优势
分娩镇痛是一种或多种用于缓解产妇分娩疼痛的疼痛管理方式，可分为非药物和药物性镇痛方式。临床中镇痛技术的选择，主要取决于产妇的需求，医疗条件和禁忌证。
其中基于连续性硬膜外输注的自控硬膜外镇痛技术和程控硬膜外间歇脉冲输注技术具有减少局麻药的使用、对宫缩无明显影响、降低运动功能的阻滞、良好的产妇满意度、减少医疗资源的投入等优势，因此被广泛应用，而麻药多采用低浓度局麻药，不会延长产程和器械助产率风险。
并且相关研究表明，椎管内分娩镇痛在不影响母婴结局的前提下，大幅缓解分娩疼痛及产前焦虑，降低产后相关激素下降速度，抑制LHb-DRN通路，从而显著减少PPD的发生。
分娩镇痛——是人类生育文明和优生医学发展的必然过程，是每个产妇应享受的权利。
近年来，PPD已成为现代医疗中的重大公共卫生问题，越来越受到社会大众的重视。同时，分娩镇痛技术逐步成熟，可充分缓解分娩疼痛，为产妇分娩提供“舒适化医疗”条件，并在许多研究中证明可以减少PPD的发生。但作为麻醉医师仍需要进一步的研究揭示分娩镇痛减少PPD发生的的机制，优化治疗干预措施，为普及“快乐产房，舒适分娩“提供理论保障，真正实施“精准医疗”。
剖宫产麻醉——精准穿刺
▲首都医科大学附属北京妇产医院 徐铭军
徐铭军 教授
剖宫产麻醉国际上公认：在无特殊禁忌的情况下首选椎管内麻醉。目前剖宫产麻醉腰麻(SA)或腰硬联合麻醉(CSEA)成为临床上的主要麻醉方式，SA或CSEA就与椎间隙定位及穿刺发生密切的关系。
解剖位置差异及手术体位影响精准定位
理论上脊髓圆锥终止在L1~2或L2椎体，腰穿可以选择在L2~3及以下的间隙进行，但临床上许多医生顾虑L2~3穿刺会发生神经并发症。
事实上，一方面许多文献确实描述有少部分人脊髓圆锥终止的位置可能更低，还有脊髓栓系的问题。另一方面，更重要的是临床麻醉医生的定位并不精准，往往是向上定位多出一个甚至两个间隙，尤其在孕产妇。
因为女性骨盆宽大、扁平、松动，十月怀胎后骨盆进一步松动，侧卧时，上侧的髂嵴会向头端倾斜，若临床医生没有注意此点变化，就会导致定位椎间隙发生上移的现象，徐教授团队调查研究也证实了该现象。
本研究得出：T线(两髂嵴最高点连线)分布范围在L2~5棘突之间，大部分在L4棘突和L3~4棘突间隙，分别为71.7%和15.6%，其余依次为L4~5棘突间隙(7.1%)、L3棘突(4.1%)、L5棘突(1.4%)和L2棘突(0.1%)。
孕妇的T线位置高于非孕妇。超声在L2~3棘突间隙测定皮肤到黄韧带的距离S值，产妇组为(4.33±0.62)cm，与妇科组的(4.02±0.61)cm比较，差异有统计学意义(P<0.001)。
麻醉医师的总体触诊准确率为70.93%。麻醉医师触诊准确率最低为55.68%，年资越低的麻醉医师触诊准确率越低(P<0.001)。
麻醉方法有技巧
剖宫产麻醉的目标是安全第一、完全无痛、肌松完善、提供术者良好的手术条件。要达到这些要求，有许多细节和技巧，而精准的穿刺间隙的定位和娴熟的穿刺技巧是其中之一。腰穿可以选择在L2~3及以下的间隙进行，限制某个穿刺间隙是没有必要的，但临床医生脑子里要有以下概念：穿刺针的路径上可能有更低位的脊髓组织，选择的穿刺点有可能是不准确的(即临床医生认为是L3~4，实际上可能是L2~3甚至是L1~2)，突破硬脊膜和蛛网膜后有较宽的空间，充满着脑脊液，此时应该轻柔、娴熟、缓慢地推进腰穿针，即使路径上有神经组织也不会造成损伤，切忌粗暴穿刺!
孕中期手术麻醉应慎重
▲中国医科大学附属盛京医院 赵平
赵平 教授
麻醉药物对发育期脑的影响，一直是医学界乃至整个社会关注的话题。
随着腔镜外科和胎儿手术的发展，孕期接受手术麻醉的患者日益增加。为这类患者实施麻醉时，既要确保母胎安全，又要注意全麻药物可能通过胎盘影响胎儿神经系统发育。
一般认为孕中期麻醉安全
一般认为孕中期胚胎发育基本完成，相对安全。然而，孕中期是胎儿神经系统发育的繁忙时期，此时脑内广泛存在神经发生，即神经干细胞经历增殖和不对称分裂产生功能性的有丝分裂后神经元，并整合入神经网络的生物学过程。
神经发生过程十分复杂，受到相互协调的各种信号分子的精细调控，且容易受外界环境因素干扰，任何细微的改变都可能导致子代远期神经行为学异常。
动物实验证实：麻醉药物对子代安全有影响
本团队在明确孕中期母体麻醉是否导致子代神经行为学异常与麻醉药物的浓度、剂量、暴露次数密切相关的基础上，围绕孕中期母体暴露七氟醚对子代神经发生的影响及分子机制展开了系列研究。
目前，针对母体麻醉对胎儿神经系统发育影响的研究多基于动物实验，临床研究较少。深入探究母体麻醉对胎儿神经系统发育的影响及机制，有利于促进优化母婴麻醉方案，发展胎儿麻醉医学。
七氟醚暴露对子代神经发生的影响
第一，孕中期母体麻醉干扰子代神经发生，并与子代脑组织自噬激活相关。
自噬是细胞内高度保守的自我降解过程，参与多种生理或病理过程。孕中期七氟醚暴露促进子代神经干细胞凋亡、抑制神经干细胞增殖、干扰神经干细胞分化，且与自噬水平异常激活相关。
第二，孕中期母体麻醉干扰子代神经系统发育的表观遗传机制。
表观遗传调控机制在突触可塑性、学习和记忆中发挥重要作用。随着麻醉药致发育期脑神经毒性作用机制的不断深入研究，表观遗传调控异常机制受到了重视。DNA甲基化介导的细胞周期异常、组蛋白乙酰化介导的神经营养因子调节异常、RNA甲基化修饰介导的神经干细胞多能性调节蛋白异常等均可能参与孕中期七氟醚暴露致子代神经发育异常的机制。
《医师报》9月13日15版
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编辑： 毕雪立 审核：许奉彦 黄晶
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