社评｜诺贝尔奖揭晓，肿瘤免疫治疗成最大赢家，扎堆PD-1的国内药企却开始睡不着了！
2018/10/2 医师报
10月1日17:30分许，2018年诺贝尔生理学或医学奖正式揭晓!因在“发现负性免疫调节治疗癌症方面作出的重要贡献”，美国德克萨斯大学安德森癌症中心免疫学系主任詹姆斯·艾利森(James Allison)和日本京都大学客座教授本庶佑(Tasuku Honjo)被授予2018年度的诺贝尔生理学或医学奖!
2018年诺贝尔生理学和医学奖公布现场
2018年诺贝尔生理学和医学奖获奖者詹姆斯·艾利森和本庶佑
詹姆斯·艾利森和本庶佑到底做了哪些方面的工作才能斩获诺奖呢？原来他们都是在癌症免疫治疗中的免疫检查点 (Immune Checkpoint)机制方面作出了开拓性的创新研究和重要贡献。
据悉，艾利森在免疫细胞的分子表面发现，一种名为CTLA-4的蛋白起到了“分子刹车”的作用，从而终止免疫反应。抑制CTLA-4分子，则能使T细胞大量增殖、攻击肿瘤细胞。基于该机理，2011年第一款癌症免疫药物伊匹单抗(ipilimumab，用于治疗黑色素瘤)问世，2015-2017销售额大体平稳，维持在11亿美元左右。
1992年，本庶佑首先鉴定PD-1为活化T淋巴细胞上的诱导型基因，这一发现为PD-1阻断建立癌症免疫治疗原理做出了重大贡献，名列2013年《Science》年度十大科学突破之首。目前上市药物有2个PD-1抑制剂，有3个PD-L1抑制剂，其中Opdivo占尽先机，去年狂赚差不多49亿美元。
可以预测的是，本来已经如火如荼的肿瘤免疫治疗领域，随着2018年诺贝尔生理学或医学奖授予以CTLA-4、PD-1等免疫检查点的研究成果，必将进一步推动针对CTLA-4、PD-1和PD-L1的单抗药物研发的高潮，也将深刻影响国内医药行业的研发方向和未来市场战略。无数国内药企的老总今晚必定辗转难眠：“是跟随其他药企做PD-1、CTLA-4？还是继续自己原有的研发计划？如果调整方向，该如何在激烈竞争的市场分得一杯羹？”
然而需要警醒的是，PD-1的研发竞争已经犹如烈火烹油般危险。前几天医师报还发表关注报道《患者和医生不够用了!肿瘤专家痛批百余药企扎堆PD-1》，中国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长、北京大学肿瘤医院副院长郭军教授指出，目前国内有100多家药企扎堆免疫治疗药物PD-1抑制剂的研发，大量重复性的临床试验消耗了太多宝贵的科研资源，不仅搞科研的临床医生不够用了，连入组试验的患者都不够用了!
郭军教授的声音揭示了国内药企研发严重同质化、浪费大量科研资源的顽疾。在PD-1抑制剂研发的热潮之下，我们无奈地发现，国内药企普遍存在既找不到创新的差异化突破口、又不敢不随波逐流上马新药研发项目的“同质化”困境。 显而易见，在诺奖的刺激下，这种扎堆PD-1的“药物研发同质化”的局面将进一步加剧。以致于有专家开玩笑说：“我们不是诺奖的生产者，我们是诺奖的搬运工。”
经《医师报》记者查证，目前全球药品市场共有160多种PD-1新药获得上市或上市审批中，有超过1500个PD-1抑制剂的临床试验项目同时开展。而在中国，据国家药品审评中心化药临床一部部长杨志敏介绍：“截至2018年6月25日，中国共有193项PD-1试验在Clinical trials登记开展，全球研发热度仅次于美国。”对此， 广东省人民医院吴一龙教授不由得表达自己的担心：“中国真的需要这么多PD-1抑制剂吗？”
目前，国内外药企争抢先发上市的激烈竞争已经造成国内大量重复的项目上马和盲目的资本投入。上百家药企的临床试验项目挤爆国内各大医院临床试验中心的门槛，临床专家和患者不够用的怪象频频发生，临床试验的样本量和规范性难以保证。以致于郭军教授公开发出警告：当资本的狂热浪潮消退，PD-1抑制剂是否会重蹈“共享单车”大批倒闭潮的覆辙？这绝不是杞人忧天的想法。
更为危险的是，国内药企在眼红国外药企在PD-1的适应证和生存率等方面的巨大成功，却对PD-1的毒副反应和是否适合国人的肿瘤特点关注得不太够。与绝大多数的肿瘤疗法一样，免疫疗法也会引起一些毒副反应。以使用抗CTLA-4抑制剂的患者为例，很多患者会因免疫细胞释放的大量刺激性化学物质，产生皮肤和小肠的炎症反应，从而表现出红疹、肠绞痛和腹泻的症状。使用PD-1抑制剂的患者，同样也会发生这类副反应——尤其是肾癌、肺癌和肝癌患者，幸运的是，这些副反应的发生频率和严重性，要比使用CTLA-4抑制剂时来得相对要低。
CSCO理事长、同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任李进教授发现，在使用进口免疫治疗药物治疗患者时出现了一些严重毒副反应。除了没有心肌炎，几乎所有的毒副反应都出现了，还有两个患者遗憾离世。是药不好？药物不适应中国患者？还是患者不好？这些都是亟待解决的问题。因此，如果国内药企在PD-1抑制剂毒副反应控制方面下功夫，特别是在上市后的真实世界数据收集方面下功夫，深入了解其效能和毒副反应，可能将取得更好的市场口碑。
总的来说，在肿瘤免疫药物研发的道路上，尽管我们比欧美国家落后较多，但从临床研究和市场需求来说，我们有一大堆实力不俗的国内药企，有国家对肿瘤药物研发的一系列政策支持，有无数中国特色的肿瘤患者资源，对于PD-1抑制剂的药物研发完全可以基于中国患者的特点，进行差异化的设计，在世界肿瘤治疗和药物研发的舞台上找到属于自己的位置，我们的肿瘤免疫治疗之路才能越走越远。
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相关版面如下：
《医师报》9月27日3版
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编辑： 毕雪立 审核：黄晶
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