一级甲等医疗事故！攀枝花某医院手术严重违规，遗腹三块纱布致患者感染死亡！
2019/1/13 10:31:10高雅 整理 医师报
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近日，“四川女子手术后纱布遗留体内146天后死亡”一事引起了大众的热议。
1月11日，攀枝花市卫生和计划生育委员会发布通报，称此事构成一级甲等医疗事故，涉事的攀枝花宏实医院承担主要责任，并责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。
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事件回顾：
2018年5月底，尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西区宏实医院住院进行引产手术。2018年6月6日，宏实医院对袁平秀实施剖宫取胎术和子宫次全切切除术。
术后，袁平秀出现腹痛不止的症状，难以进食，体重也从95公斤掉到了75公斤。此间，袁平秀曾辗转攀枝花市中心医院、攀枝花市第二人民医院和攀钢总医院三家医院6次入院治疗。但是，经过146天的疼痛，袁平秀于2018年10月30日在攀钢总医院ICU病房死亡。
这本是一件可避免的事情，然而，为何一个普通的剖宫引产手术会导致妻子腹痛死亡？
为查明真相，尹江申请对妻子袁平秀进行尸体病理解剖检验。
尸检报告：死者体内有3块纱布 比A4纸大
根据尸检报告显示，法医在袁平秀的体内找到了三块纱布。其中一块纱布位于小肠肠壁破口处，另外两块纱布位于小肠肠腔内。每块纱布摊开，比A4纸还要大很多。
司法鉴定意见显示，袁平秀的死亡，主要因为肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎导致的感染性休克死亡。
在宏实医院的手术记录单上，却写道“彻底止血，生理盐水冲洗盆腔干净，清理腹、盆腔干净，清点纱布器械无误”。
当时转诊的三家医院，也都未能发现隐藏在患者体内的三块纱布。
更让人匪夷所思的是纱布为何会出现在死者的肠腔里，而不是腹腔？
最终，攀枝花市卫生和计划生育委员会给出了调查结果：
死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。
本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。
攀枝花宏实医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。
攀枝花宏实医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。
在此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。
西区卫生计生局存在对攀枝花宏实医院监管不到位的问题。
经核查，攀枝花宏实医院、手术医护人员具有相应资质，无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。
针对此事，调查组公布了处理意见：
责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。
吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。
吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。
吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。
吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。
当地卫生计生委还对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理：
给予警告；
按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分；
责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。
另外，责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。
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编辑： 高雅 审核：黄玲玲 许奉彦
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