名老中医真传| 脑血管病的中西医防治秘笈
2019/11/6 10:31:42 医师报
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“《医师报》融媒体记者 蔡增蕊，中国卒中学会中西医结合分会第三届学术年会暨京津冀名老中医学术传承研讨会举行，承名老中医思想 传脑血管病中医诊疗 [619].医师报,2019-10-31(16)”
10月18~20日，国内中西医结合领域著名专家、学者齐聚昆明，通过多种形式对国内外中西医结合脑血管病临床、科研等相关焦点问题展开交流，并对名老中医学术思想传承等方面进行深入讨论，助力推动中西医结合防治脑血管病工作。
本次大会由中国卒中学会中西医结合分会主办，云南中医药大学第一附属医院、中国中医科学院西苑医院和北京中医药大学东方医院承办。
中国卒中学会中西医结合分会
第三届学术年会现场
未病先治：脑卒中中医全程管理重点
▲ 中国中医科学院西苑医院 张允岭
目前脑卒中面临着严峻的挑战，在中国每年200万新发卒中，脑卒中显然已成为中国第一位死亡原因，并且是致残的主要原因。而规范开展脑卒中全程管理势在必行，能够有效降低脑卒中发生率，改善脑卒中预后，减轻社会及家庭负担，那么中医在脑卒中的全程管理中能做什么呢？
卒中前：未病先防
中医在脑卒中防治当中的重点与优势首先在于未病先防，在卒中前，应当重心前移，未病先防，建立脑卒中高危人群的中医筛查与防治的三级网络，由国家卫生计生委-三级医院-社区卫生服务中心逐级下放完善筛查体系，建立起社区医疗服务中心-三级医院联动管理模式。对脑卒中不同风险人群进行不同管理模式：低危人群由社区进行健康管理，推行健康生活方案监控随访；中危人群由基地与社区规范化管理；高危人群由三级医院指导社区医院强化管理，中医综合干预转社区追访。
急性期：已病图治
在脑卒中急性期，中医的重点与优势在于已病图治，早期干预。脑梗死急性期火热、瘀血并行存在，兼夹转化，是卒中发病及进展加重的重要病因病机。本研究团队针对急性脑梗死火毒证患者开展多项多中心随机对照临床研究，研究结果提示中医清热活血组分能够通过祛邪、扶正两方面针对急性期火毒证发挥治疗作用，且其相关机制与炎症反应及血管新生的等密切相关。
恢复期：既病防变
在脑卒中的恢复期、后遗症期，中医重在既病防变，注重肢体功能，健康教育，语言，心理，认知等方面的调控。卒中后中医康复应该综合调理，中医针灸，中医汤药，中医按摩推拿等手段应个体化综合施治。正如中国脑卒中康复治疗指南2011版指出脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法(Ⅰ级推荐)，能使患者综合康复获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量。因此脑卒中中医康复治疗手段对于改善和恢复卒中患者形神功能具有重要作用。
综上，中医在脑卒中的全程管理中具有一定的重点与优势，挖掘、继承、发扬中医药在脑卒中防治全程的作用，对国民健康的保驾护航具有显著的意义与价值。
“虚气留滞”为缺血性脑卒中二级预防提供经验
▲ 北京中医药大学东方医院 郭蓉娟
目前我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，且仍以每年7.6%的速度飞升，二级预防形势严峻。中医药是一个伟大的宝库，蕴含着丰富的医学思想，“虚气留滞”创新病机的提出为中医脑病学的发展起到了巨大的推动作用，也为缺血性脑卒中的二级预防提供了宝贵的经验。
气虚、气郁为卒中动因
“虚气留滞”是中医脑病学专家王永炎院士于1996年提出的创新病机，主要描述了元气虚衰、气血津液等流动物质发生郁滞的病理变化，与微观下动脉粥样硬化和血栓的形成过程十分类似，这一病机贯穿于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的发生和发展。
卒中发生后脑络损伤，脑主神明，神明失养则易出现情绪障碍和认知异常，并且卒中常造成患者极大的心理负担，导致“气郁”逐渐加重；同时脑为髓海，髓海失养则易出现容易头晕、耳鸣、健忘等，加之患者常难以改变不良的生活方式，耗伤气血，随着年龄的增长，“气虚”逐渐加重。“气虚”和“气郁” 相互交织，成为了卒中的根本和始动因素，导致气、血、津液留滞，阻滞经络，日久则化火蕴毒，再次损伤脑络，从而进入恶性循环，引发卒中复发或加重，甚至死亡。
掌握了缺血性脑卒中的病机就能判病势、治未病，早期干预关键病理环节，就可以避免内生火毒的产生和堆积，维持患者病情相对平稳，降低血管性事件的风险。
治疗原则：培元开郁通滞
基于“虚气留滞”病机提出了“培元开郁通滞”的治疗原则。目前缺血性脑卒中二级预防中以“通滞”为主，以化痰活血通络为代表，弱化了“开郁”和“培元”，这也提示二级预防应该注重益气扶正和行气解郁。重视“开郁”，采用形神并调的方法，加强患者的情绪行为管理，同时可以配合行气解郁的药物；重视“培元”，多从脾、肾入手，益气为先；重视“通滞”，以“通络”为先，提倡中西医结合，优势互补，提高疗效。
把控卒中后发热 改善卒中预后
▲云南中医药大学第一附属医院 王明红
《黄帝内经》把卒中描述为“偏枯”“仆击”，《金匮要略》名为“中风”，治疗多以驱风、扶正。至明代，内风学说推动了顺气化痰、健脾益气、养血活血、补肾滋阴等治法。卒中又称急性脑血管病，2018中国脑血管病防治指南指出其占我国死因首位。
中医药干预卒中后发热
利好弊少
卒中病机可归纳为痰、风、火、瘀、虚。卒中的预后与早期发热相关，24 h内高热的患者死亡率增加2倍。3 d后的发热多考虑为感染相关。目前西医以口服解热镇痛药，物理降温，抗感染为主。中枢性高热更多见于重症患者，依靠亚低温疗法，多年的卒中相关指南却都无强烈推荐，甚至不主张诱导低温，避免低温对机体的损伤。故中医药干预卒中后发热利好弊少。
急性重症患者多以邪实证候为主，或内风旋转，气血上冲，可夹疾夹水，络破血溢；或内生火盛，肝阳暴张，气血上逆，心神昏冒，卒发昏仆。
该类患者常伴发热，早期即出现中枢性高热，在疾病演变过程中，痰火互结，风火相煽，瘀痰阻滞等并发其它系统功能异常。中医学温病三宝(“乒乒乓乓紫雪丹，不声不响至宝丹，稀里糊涂牛黄丸”)用于治疗邪热内陷心包、痰热内闭心包，苏合香丸用于痰迷心窍等。
控制患者早期体温升高
通过文献复习，现有辨证使用桂枝汤，大柴胡汤调和营卫，解肌发表者；亦有通下法急攻泻下，调畅气机者；还有中医结合现代研究以清热活血、醒神开窍等方法对脑血流、神经递质、蛋白合成、血脑屏障、蛋白酶激活、钙聚集、细胞因子的影响的试验研究结果。控制患者早期体温升高，减少脑细胞凋亡，改善预后。低温对全身血流量减少的作用等同于降低脑耗氧量，故脑保护作用仅限于重症患者。而中医药的干预能否更好地把控中枢性高热，而不影响血流量，发挥更好的脑保护作用，期待着更多高质量的证据。
《医师报》10月31日17版
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编辑：昕亚 审核：贾薇薇 陈惠
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