这项诊断新标准再引争议
2020/7/9 17:27:03 医师报

    

     目前，国内外指南中推荐的肺动脉高压血流动力学诊断标准是指海平面状态下，静息时右心导管检查(RHC)测定的平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg。在第六届世界肺动脉高压大会(WSPH)上，专家建议对现行的肺动脉高压定义进行修改，将其血流动力学诊断标准由mPAP≥25 mmHg修改为mPAP>20 mmHg。该建议最后以会议公报形式发表在2019年的《欧洲呼吸杂志》。

     修改肺动脉高压诊断标准的建议一经提出便引起广泛争议。降低肺动脉高压的诊断阈值有哪些利弊？新诊断标准是否适用于我国诊疗现状？

    

     熊长明 教授

     有利于早识别早治疗

     2007年发表的我国《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》将肺动脉高压诊断标准定义为，在海平面状态下、静息时RHC测定的肺动脉收缩压>30 mmHg和(或)mPAP>25 mmHg，或者运动时mPAP>30 mmHg。自2009年欧洲心脏病学会(ESC)肺动脉高压诊治指南发布后，我国参照该指南将肺动脉高压诊断标准修改为mPAP≥25 mmHg。

     第四、第五届WSPH曾提出“临界性肺动脉高压”概念，建议将正常肺动脉压定义为mPAP<21 mmHg，mPAP在21~24mmHg定义为临界肺动脉高压，mPAP>25 mmHg定义为肺动脉高压。当时由于缺乏针对mPAP在21~24 mmHg患者流行病学、诊断、治疗、转归和预后的相关研究数据，会议决定不采纳“临界肺动脉高压”概念，但建议对mPAP在21~24mmHg的结缔组织病患者、特发性或遗传性肺动脉高压家族成员密切随访，警惕发生肺动脉高压。

     近年来，不少学者针对mPAP在21~24 mmHg的患者进行过一些研究，这些研究结果促使在2018年第六届WSPH上，专家组对“临界肺动脉高压”再次进行讨论，最后建议将肺动脉高压的血流动力学定义由mPAP≥25 mmHg修改为mPAP>20 mmHg。

     既然正常人的mPAP不超过20 mmHg，而把肺动脉高压人为地定义为mPAP≥25 mmHg，那mPAP在21~24 mmHg人群该如何诊断？

     近年来，一些学者对mPAP在21~24 mmHg的患者进行研究和随访，发现mPAP在21~24 mmHg的患者进展为肺动脉高压的风险高于mPAP≤20 mmHg者，且mPAP在21~24 mmHg与不良预后相关。

     针对系统性硬化症(SSc)患者的研究提示，mPAP在21~24 mmHg可能是发展为肺动脉高压之前的一个中间阶段。

     还有研究表明，升高的mPAP与不良预后相关。美国一项对行RHC的21 727例患者的回顾性分析研究显示，mPAP≥19 mmHg者全因死亡率增加。

     此外，有研究表明，mPAP不超过25 mmHg的慢性血栓栓塞性疾病(CTED)患者经肺动脉内膜剥脱术(PEA)治疗，可改善其症状及生活质量。

     基于上述对mPAP轻度升高但不超过25 mmHg患者预后及治疗效果的研究，部分研究者认为将肺动脉高压的正常上限定为20 mmHg有较充分的科学依据，且有利于早期识别高危患者，更密切地随访和观察，必要时进行早期治疗。因此，2018年第六届WSPH上，专家建议将肺动脉高压诊断标准由mPAP≥25 mmHg修改为mPAP>20 mmHg。

     可能导致过度治疗

     降低肺动脉高压的诊断阈值是否可能会明显增加肺动脉高压的患病率？目前，相关的研究报道仍然较少。

     波兰一项纳入1242例RHC患者的研究发现，152例患者(12.2%)mPAP在21~24 mmHg，135例患者(10.8%)mPAP在21~24 mmHg且肺动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg，29例患者(2.3%)mPAP在21~24 mmHg且PAWP≤15 mmHg和肺血管阻力(PVR)≥3 Wood单位。

     英国一项纳入2111例RHC患者的研究发现，133例患者(6.3%)mPAP在21~24 mmHg，101例患者(4.8%)mPAP在21~24 mmHg且PAWP≤15 mmHg，23例患者(1.1%)mPAP在21~24 mmHg，同时PAWP≤15 mmHg和PVR≥3 Wood单位。

     这些有限研究数据表明，接受RHC检查的患者中，约10%患者的mPAP在21~24 mmHg。其中，符合PAH诊断标准的只有2%左右。

     引起肺动脉高压的原因很多，如心排量增加、PAWP升高、左向右心内分流、血液黏稠度增加等。如果仅仅肺动脉压力升高，并不代表一定是肺小动脉发生了病理改变。

     真正应该关心的是毛细血管前肺动脉高压(PAH)患者，因为这些患者治疗难度大，且预后不佳。目前研究表明，结合PAWP和PVR两个诊断界值，即使降低肺动脉高压的诊断阈值，一般也不会对PAH患病率产生明显影响。

     根据新的肺动脉高压诊断标准，对mPAP在21~24 mmHg的肺动脉高压患者如何治疗并不明确，因为目前已经用于临床的肺动脉高压靶向药物注册临床试验均入选mPAP≥25 mmHg的肺动脉高压患者，这些药物对mPAP在21~24 mmHg的患者是否有效，缺乏循证医学证据。这使得临床医生针对这些患者是否给予靶向药物感到困惑，当然也可能出现对这些患者滥用靶向药物的情况，造成过度治疗。

     此外，对于mPAP在21~24 mmHg的患者，一旦按照新的诊断标准，患者就被戴上了“肺动脉高压”的帽子，可能会给患者及其亲属造成巨大的心理压力，而对患者身心健康的影响甚至可能会超过肺动脉高压早期发现带来的益处。

     这些患者一旦被诊断为肺动脉高压，医生必须启动肺动脉高压病因筛查流程，进行全面检查，也可能会造成不必要的医疗资源浪费。

     因此，有不少专家对于降低肺动脉高压的诊断阈值持否定态度，认为目前修改肺动脉高压诊断标准的相关研究依据不足，且为时过早，担心造成不良影响。

     重视对特殊人群的病因筛查、随访与管理

     由于新修改的肺动脉高压诊断标准只是以会议公报形式发表，并且存在争议，因此能否被今后的欧美指南接受尚不清楚。

     中国医学科学院阜外医院心血管内科熊长明教授表示，修改肺动脉高压的诊断标准，有利于早期发现疾病，早期干预，但也势必会对肺动脉高压的诊断治疗以及患者的管理策略产生重要影响。近年来，我国在肺动脉高压研究领域取得长足进步，多种肺动脉高压靶向药物广泛应用于临床。然而，临床医生的诊治水平还有待于进一步提高。

    

     目前，我国尚缺乏针对mPAP在21~24 mmHg患者的相关研究。“我国目前没有必要对肺动脉高压诊断标准进行修改，但确实需要重视对mPAP在21~24 mmHg人群的病因筛查、随访与管理。”

     编辑：归靖芙

     审核：宗俊琳

    

    

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