晚期肝癌治疗｜条条道路通罗马，但哪一条最近？
2020/8/6 18:45:13 医师报
7月28日，恰逢一年一度的“世界肝炎日”，《中国晚期肝癌患者生存质量调查》启动会在沪正式启动。这是我国首个针对晚期肝癌患者生存现状的大规模、系统化调查，旨在更好地倾听患者心声，探索肝癌患者的生存质量、诊疗现状。中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉院士，复旦大学附属中山医院副院长、肝肿瘤外科主任周俭教授，罗氏制药中国肿瘤第二事业部总经理陈少峰先生等共同出席了此次会议。此外，东南大学附属中大医院滕皋军院长、天津医科大学肿瘤医院李强教授等嘉宾也通过线上一起参与了该活动。
2007年之前，我国肝癌多是进行局部治疗，治疗手段非常有限；自2007年之后，肝癌开始了系统治疗。经过十几年的发展和探索，目前肝癌的诊疗现状如何？治疗是否有了新突破？晚期肝癌诊治的瓶颈能否被打破？带着这些问题，《医师报》记者在启动会后对周俭教授进行了专访。
复旦大学附属中山医院副院长、肝肿瘤外科主任周俭教授致辞
未来发展方向：MDT综合治疗 个体化治疗 全病程管理
先来看一组世界卫生组织的数据：肝癌是我国发病率第四、死亡率第三的恶性肿瘤。每年中国新发和死亡病例都超过世界一半，患者的五年生存率仅10%左右。
我国是肝癌大国。据周俭教授介绍，我国85%以上肝癌的发生与病毒性肝炎有关，肝炎、肝硬化、肝癌被称为肝病发展的“三部曲”，乙型肝炎更是肝癌发生的高危因素。得益于乙肝疫苗的推广，年轻一代中乙肝携带者比例明显下降，但肝癌仍是最难治疗的肿瘤之一。
目前肿瘤防治已被提升到国家战略的高度，提高患者总生存期、改善患者生活质量，是当前肝癌治疗领域急需解决的问题。周俭教授说：“近年来我国在肝癌的外科手术、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等领域都取得了长足发展,但肝癌的发生、发展、直到终结，是一个长期、系统的过程。在倡导‘早筛、早诊、早治’的同时，多学科管理模式(MDT)的综合治疗、个体化治疗以及全病程管理是进一步提升我国肝癌患者长期生存的发展方向。”
关键词：MDT 综合治疗
MDT是目前癌症领域国际公认的主流诊疗模式，也已成为晚期肝癌诊疗体系中的标准模式和重要手段，可有效帮助晚期肝癌患者制定最佳的综合治疗方案。周俭教授分享了中山医院肝癌研究所MDT发展历程，“我们医院应该是国内外最早成立肝癌MDT研究团队的医院。我刚进入肝癌研究所时，中山医院有一个肝癌病房：外科医生、内科医生一起查房，一起讨论，形成了MDT的团队雏形。我想这是我们在上世纪七八十年代能够取得令世界瞩目的肝癌临床研究成果的重要原因。如今MDT已经遍地开花。”除了科室和科室之间的联合，周俭教授还强调药物跟药物之间的联合，他相信药物间的科学联合能够发挥1+1>2的效果。
关键词：个体化治疗
近十几年来，肝癌治疗手段愈发多样。“医生在有了更多治疗武器的同时，也需要综合考虑患者的经济情况、家庭因素、社会因素等来为患者制定最佳的治疗方案，给患者带来最大获益。”周俭教授说，以前晚期肝癌能选择的药物就那么一个，而现在新药层出不穷，特别是靶向药物和免疫治疗。条条道路通罗马，那么走哪一条路最好？周俭教授认为，这就需要根据患者的实际情况采取个体化治疗。
关键词：全病程管理
作为行业的领军者，中山医院已经率先在肝癌临床诊疗中引入“全病程管理”理念。周俭教授介绍，“全病程管理”就要从源头开始管理，如果能做到早发现、早治疗，那么肝癌并不可怕。“全病程管理”不仅能让患者活得更长，还能让患者活得好。需要强调的是，建立“全病程管理”体系对于推进我国肝癌诊疗的规范化，提升患者长期生存至关重要。
IMbrave150研究：改写晚期肝癌一线治疗指南
再来看一组世界卫生组织的数据：约80%的肝癌患者首次诊断时已进入晚期，失去根治性手术机会。即使是根治性手术治疗，5年内仍有60%-70%的患者会出现转移和复发，肝癌的高转移和复发特性是影响患者长期生存的主要原因。
肝癌早期的诊断率和准确率都有了较大的提高，患者在治疗后也能取得较好的疗效。但中晚期肝癌患者预后仍不太理想，尤其是晚期肝癌，这类患者的主要手段是药物治疗。比较理想的药物要达到：提高患者的缓解率、不增加副作用、延长生存期。而对该领域的探索在2007-2017年这十年间的尝试都失败了。
幸运的是，近两年来靶向药物和免疫药物领域成果不断，其联合治疗使得中晚期肝癌患者治疗效果大大提升，希望渺茫的患者逐渐看见了曙光，医生也增添了许多信心。
“当下晚期肝癌的中位生存期已经接近两年了。”周俭教授表示，取得这样的成果，很关键的一点是，肿瘤免疫治疗在临床上兴起。大量的临床研究验证了免疫治疗对于治疗中晚期肝癌患者能够取得较好的效果。比如IMbrave150临床研究，也就是“T+A”免疫联合治疗方案，可以使患者死亡风险降低42%，同时使得疾病恶化或死亡风险降低41%。此外，“T+A”免疫联合疗法还能延缓患者报告生活质量发生恶化的时间、机体功能发生恶化的时间和角色功能发生恶化的时间，从而显著提升患者生存质量，为中晚期肝癌的治疗带来了新希望，突破了晚期肝癌治疗十多年来的瓶颈。
IMbrave150研究的成功，为肝癌的治疗史翻开了新的一页。今年2月，“T+A”疗法获得了国家药监局的优先审评；5月，“T+A”疗法应用于肝癌一线治疗已被纳入美国NCCN指南推荐。“伴随着阿替利珠单抗在中国的获批上市，这一创新疗法也在不久前纳入最新版《中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南》，被专家推荐成一线治疗首选。”周俭教授指出，IMbrave150是全球的经验，也包括了中国的数据。目前，中国正在积累肝癌一线系统治疗的临床经验。
谈及“T+A”方案未来的发展，周俭教授说，该方案还有更多潜力和可能，用于辅助治疗、新辅助治疗，中期联合TACE等等，有待进一步的探索。联合免疫治疗与传统治疗手段，如手术、介入的联合能否进一步改善患者生存，我们期待进行相关的临床研究。同时，免疫与抗VEGF联合在其他肿瘤中的应用也值得去进一步验证。
编辑：昕亚
审核：宋箐
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